肾脏孤立性纤维性肿瘤（Solitary fibrous tumour , SFT）如何诊断？

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今天就来看看张雨老师带来的有关肾脏孤立性纤维性肿瘤病理诊断重点摘要的内容吧。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。

 定义（WHO）：

孤立性纤维性肿瘤(SFT)是一种成纤维细胞性肿瘤，其形态具有特征性分支状(鹿角状)血管和特异性NAB2-STAT6基因融合（第五版软组织及骨肿瘤WHO）。

根据第五版WHO，孤立性纤维性肿瘤的诊断标准如下：

• 必要诊断标准：①肿瘤细胞呈梭形至卵圆形；②多少不等的胶原性间质；③具有特征性分支状（鹿角状/血管外皮瘤样形态）和玻璃样变血管；④免疫组化STAT6（核+）和/或CD34（+）

• 值得获取的标准(某些病例)：具有NAB2-STAT6基因融合的证据

 临床特点：

1. 发病年龄：好发于成人（40-70岁），无性别差异（脂肪瘤样型SFT略多见于男性、浅表性SFT略多见于女性）。

2. 好发部位：可发生于任何部位（深部组织及器官较表浅更常见70%-90%）。

3. 临床表现：通常为无痛性肿块，缓慢生长；巨大的肿瘤可引起副肿瘤综合征。

 影像学特点：

1. CT：通常显示为一个界限清楚肿块，偶呈分叶状，与骨骼肌等密度；增强扫描密度不均匀。

2. MRI：T1加权像显示中等强度，T2加权像显示不同的强度，分别对应肿瘤不同区域。

图示 CT示右肾中上极背侧类圆形结节状高密度影,边界清（左）；增强扫描其边缘见环状低密度影（右）

 大体特点：

1. 常为边界清楚的单发肿块，类圆形或分叶状，通常直径5-10cm，质韧、灰白-黄色，偶见囊性退变或出血。

2. 恶性SFT边界不清，切面色杂，可呈鱼肉状。

图示 良性SFT（左）；腹膜后恶性SFT（右）

 形态学诊断要点：

（一）经典型孤立性纤维性肿瘤（Solitary fibrous tumour , SFT）

① 组织学形态：

• 肿瘤细胞疏密不等分布，密集区和疏松区交替出现。

• 瘤细胞常无结构排列，局部可呈席纹状、旋涡状或稀疏条束状。

• 特征性的薄壁分支状（鹿角状/血管外皮瘤样）血管，可见血管壁玻璃样变。

    图示 分支/鹿角状血管  

图示 血管壁玻璃样变性

• 发生于内脏器官的SFT常有非肿瘤性上皮细胞陷入（当心诊断陷阱，不要误诊为具有上皮和间叶双向分化的肿瘤）。

图示 肿瘤内肾小管陷入

② 细胞学形态：

• 肿瘤细胞呈梭形至卵圆形，胞浆稀少，核小（圆形至纺锤状），染色质可呈空泡状，核仁不明显。

• 肿瘤细胞缺乏异型性，核分裂象少见（常＜3个/10HPF），通常无坏死。

• 部分病例肿瘤细胞丰富，细胞界限不清，胞质呈嗜酸（既往归为经典型血管外皮瘤）。

③ 间质：

• 肿瘤细胞间常见粗细不等、形状不一的胶原纤维。

图示 结节状的玻璃样变性（左）；间质富于胶原伴玻璃样变性，胶原束间出现裂隙（右）

• 部分病例肿瘤间质可有黏液样变性

（二）脂肪瘤样型孤立性纤维性肿瘤

【Fat-forming（lipomatous）solitary fibrous tumour】

形态学特点：经典型孤立性纤维性肿瘤，伴有多少不等的成熟脂肪组织（罕见恶性病例中可有灶区类似于高分化脂肪肉瘤）。

（三）巨细胞型孤立性纤维性肿瘤（Giant cell-rich solitary fibrous tumour）

形态学特点：在经典型孤立性纤维性肿瘤中，其间质和假血管间隙内存在多核巨细胞。

（四）恶性孤立性纤维性肿瘤（Malignant solitary fibrous tumour）

• 恶性孤立性纤维性肿瘤特征如下：

1) 核分裂象＞2/mm2（4/10HPF）（1HPF＝0.2 mm2），伴或不伴以下特征；

2) 细胞密度增加，细胞异型性明显，肿瘤性坏死，浸润性生长。

• 满足以上条件传统上被称为恶性孤立性纤维性肿瘤，但新的风险分级模型能更准确地预测预后（见表格）。

• 以上诊断条件适用于发生在中枢神经系统以外的肿瘤

图示 转移性孤立性纤维性肿瘤，圈内为核分裂象

（五）去分化孤立性纤维性肿瘤【Dedifferentiated（anaplastic）solitary fibrous tumour】

① 组织学形态：

去分化SFT显示肿瘤向高级别肉瘤转化，其周围可有经典型SFT区域，并与之截然分界，仅少部分病例为逐渐过渡。

② 细胞学形态：

肿瘤细胞一般呈上皮样或圆形，细胞核多形性明显，核分裂象多见，局灶常见囊性变及坏死。

③ 高级别成分中有或无异源性成分，曾有横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、神经内分泌癌、鳞状细胞癌等罕见病例报道。

表 SFT转移风险分级模型

注：a. 此风险分级仅适用于发生在中枢神经系统以外部位。b. 与3变量模型相比，4变量模型分析结果显示低风险患者占比增加，同时能更精确地捕捉到高风险患者。

（六）中枢神经系统孤立性纤维性肿瘤

根据第五版中枢神经系统肿瘤WHO将其分为3级：

WHO 1级：核分裂象＜2.5/mm2（<5/10HPF）

WHO 2级：核分裂象≥2.5/mm2（≥5/10HPF），无坏死

WHO 3级：核分裂象≥2.5/mm2（≥5/10HPF），坏死

注：a.（1HPF＝0.22 mm2）；

     b. 此分级法仅适用于发生在中枢神经系统的SFT；

     c. 中枢神经系统SFT无其他亚型ICD-O编码8815/1。

 免疫组化：

• STAT6（核+）：通常弥漫强，去分化SFT中可失表达。

• CD34（强+）：通常弥漫+，可灶性+，巨细胞型SFT中巨细胞（+），恶性/去分化SFT可减弱或丢失，明确的STAT6核+在CD34-病例中有助于诊断。

• CD99（+）、Bcl-2（+）

• 高表达GRIA2：除隆突性皮肤纤维肉瘤和肌上皮瘤外，其他软组织肿瘤多为（-），可作为SFT的一种新标记物。

• Rb蛋白核表达保留

• 小部分Pax-8（+）、 Pax-2（+）、β –catenin（核+）

• 一般不表达Desmin、CK、S-100、CD31、CD117等；40%出现灶性EMA（+）或SMA（+）。

图示 CD34弥漫强+

图示 STAT6核+

图示 CD99+（左），Bcl-2+（右）

 分子检测：

12q染色体内部重排，导致NAB2-STAT6基因融合。

注：RT-PCR可检测（FISH难以检测），日常工作可用敏感性更高的STAT6免疫组化染色替代。

 鉴别诊断：

1. 单相梭形细胞型滑膜肉瘤（Monophonic spindle synovial sarcoma）

滑膜肉瘤是一种形态相对单一的梭形细胞肉瘤，显示不同程度的上皮分化，有特异性的SS18-SSX1/2/4融合基因。

鉴别要点：

肾脏滑膜肉瘤主要发生于青壮年。肿瘤由致密片状或条束状排列的肿瘤细胞组成，缺乏胶原产物。肿瘤细胞胞质稀少，核形态相对一致，30%的病例间质可见钙化。免疫组化表达TLE1弥漫核+、Bcl-2浆+、CD99膜+、CK，EMA，CD56等；不表达STAT6、CD34。具有特异性的SS18-SSX1/2/4融合基因。

2. 血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma, AML）

血管平滑肌脂肪瘤是一种良性间叶源性肿瘤，由不同比例的脂肪组织、梭形细胞、上皮样平滑肌细胞和厚壁血管组成。

鉴别要点：

AML内为厚壁，畸形、大小不一血管，常伴有玻璃样变，肿瘤细胞围绕血管呈放射状分布。肿瘤细胞胞浆丰富、弱嗜酸性、颗粒状/丝状或透亮，核仁较明显或明显。免疫组化示不同程度表达平滑肌源性（SMA、Desmin、H-caldesmon）和黑色素标记物（HMB45、Melan-A、PNL2、MITF），约10%TFE3（+），可表达ER、PR；不表达CD34、STAT6、CK、S-100等。

图示 肾脏AML内厚壁、畸形血管（左）；平滑肌样肿瘤细胞（右）

3. 神经鞘瘤（Schwannoma）

神经鞘瘤是一种良性周围神经鞘膜肿瘤，起源于施万细胞（雪旺氏细胞Schwann cells）。

鉴别要点：

肿瘤主要由富于细胞的束状区（AntoniA区）和疏松的网状区（AntoniB区）组成；AntoniA区缺乏胶原性间质，AntoniB区可见不规则血管，管腔内可见血栓，管壁玻璃样变性，但缺乏血管外皮瘤样形态；瘤细胞常呈梭形，栅栏状排列，细胞核两端尖细，有时可见核内假包涵体，核仁不明显。免疫组化表达S-100、SOX-10，CD57、PGP9.5，GFAP（约50%），H3K27Me3无缺失；不表达STAT6、肿瘤边缘、血管周围及退变的纤维母细胞可表达CD34，但AntoniA区CD34(-）。约60%的病例有NF2体细胞突变。

图示 神经鞘瘤内AntoniA区和AntoniB区（左）；血管壁玻璃样变性（右）

4. 恶性周围神经鞘膜瘤（Malignant peripheral nerve sheath tumour, MPNST）

显示神经鞘细胞分化的恶性肿瘤（恶性蝾螈瘤：伴有横纹肌母细胞分化的恶性周围神经鞘膜瘤）。

鉴别要点：

肿瘤细胞呈束状、旋涡状排列或弥漫片状生长，缺乏胶原产物，常见凝固性坏死。肿瘤细胞呈梭形，细胞核波浪状、逗点状、不对称卵圆形；染色质均质深染，可见核仁；核分裂象易见，常＞3个/10 HPF。免疫组化表达SOX10（＜70%）、S-100（＜50%）、GFAP（20%-30%）、CD34（+/-）、TLE局灶弱（+）；H3K27Me3表达缺失，STAT6（-）。NF1基因失活、CDKN2A/ CDKN2B基因缺失、PRC2功能失活。

图示 发生于肾脏MPNST，肿瘤细胞疏密交替分布（上左）；梭形肿瘤细胞具有聚集于血管周围的趋势（上右）；细胞异型伴核分裂象（下）。

5. 平滑肌肿瘤（Smooth muscle tumours）

肾脏平滑肌瘤几乎只发生于中老年女性；平滑肌肉瘤发病无性别差异。

鉴别要点：

肿瘤细胞呈束状、编织状垂直排列，缺乏胶原产物。细胞核呈杆状，略弯曲，两端圆顿（雪茄烟状），胞浆嗜酸；平滑肌肉瘤呈核多形性、核深染、核分裂象常见（平均10.6/10 HPF），可见凝固性坏死。免疫组化表达SMA、Desmin和H-caldesmon，不表达S-100、STAT6、CD34。

图示 平滑肌瘤（左）；平滑肌肉瘤（右）

参考文献及书籍: 

1. WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Revised 4th Edition.

2. Urologic Surgical Pathology. Revised 4th Edition.

3. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone Tumours. Revised 5th Edition.

4. Diagnostic Pathology Soft Tissue Tumors. Revised 3th Edition.

5. Pathology Of Soft Tissue Tumors. Revised 2th Edition.

6. WHO Classification of Tumours of Central Nervous System Tumours. Revised 5th Edition.

7. Shih CH, Hsuan YH. Solitary fibrous tumor: An evolving and unifying entity with unsettled issues. Histol Histopathol. 2019 Apr;34(4):313-334.  doi: 10.14670/HH-18-064. Epub 2018 Nov 15. PMID: 30431144  

8. Muhammad UT, Nasir UD, Jamshid AG, Yong KP. The many faces of solitary fibrous tumor; diversity of histological features, differential diagnosis and role of molecular studies and surrogate markers in avoiding misdiagnosis and predicting the behavior. Diagn Pathol. 2021 Apr 20;16(1):32.  doi: 10.1186/s13000-021-01095-2. PMID: 33879215

9. Michael EK, Jason LH. The 2020 WHO Classification: What's New in Soft Tissue Tumor Pathology? Am J Surg Pathol. 2021 Jan;45(1): e1-e23.  doi: 10.1097/PAS.0000000000001552. PMID: 32796172

设计：鹏飞

编辑：颖

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