共识解读｜急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识（2022版）

近日，急诊胸痛心血管标志物联合检测共识专家组拟定了《急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识》，总结了各类标志物在诊断中的优劣势，合理筛选心血管标志物，提供更为精准的标志物组合，给予临床更为精准的诊断指导意见。

共识对急性胸痛的定义及其流行病学进行简要概述，并对心血管标志物，心血管三项的检测意义和应用流程进行详细分析阐述。

急性胸痛概述

定义：

急性胸痛是发病 24 h 内的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；按照胸痛部位定义，前部位于鼻基底和脐之间，后部位于枕骨和第 12 胸椎椎体之间；疼痛性质包括刺痛、灼痛、压迫感、紧绷感、烧心及类似的不适感。急性胸痛是临床上最常见的症状之一，占三级医院急诊室就诊疾病的 20%~30%。

急性胸痛病因：

引起急性胸痛的疾病众多，包括危及生命的高危胸痛，如急性冠状动脉综合征（ACS）；以急性主动脉夹层（AAD）为主的急性主动脉综合征（AAS）；以急性肺栓塞（APE）为主的急性肺动脉综合征及张力性气胸等 ；也包括稳定性心绞痛、胃食管反流病、肋间神经痛、神经症等中、低危胸痛。ACS 高居致命性胸痛病因的首位，虽然AAD 和 APE 发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。

图片来源：https://artibiotics.com/blog/causes-of-chest-pain

流行病学调研：

在临床初诊人群中 20%~40% 的就诊者一生中有过胸痛主诉，年发生率约为 15.5%。在老年人群中高发，其中又以男性为主。

在 2020 年中国胸痛中心统计的 1 869 010 例胸痛患者中，ACS 胸痛患者 647 472 例次（33.57%）， 非 ACS 心源性胸痛患者 498 705 例次（26.68%）， 非 ACS 血管急症患者 27957 例次（1.5%），其他病因 714 876 例次（38.25%）。国内一项 ACS 临床研究报道，高达 20% 的患者出院诊断与客观检查结果不符，可能存在漏诊和误诊，提示需要提高院前诊断的准确率。

共识推荐所有胸痛患者在首次医疗接触后：

1、 应在 10 min 内完成心电图(ECG）检查；

2、 及时选择高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、 D- 二聚体、利钠肽（BNP/NT-proBNP）等不同机制的心血管标志物进行检测；

3、针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规 ECG 外，推荐 hs-cTn、D- 二聚体、BNP/NT-proBNP 心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。(A)

心血管标志物

心肌肌钙蛋白（cTn）—心肌损伤标志物

在首次医疗接触后 10 min 内完成首次 ECG 检查，根据 ECG 结果将初诊 ACS 患者分成两组：STEMI（胸痛持续一般 >20 min）和非 ST 段抬高的 ACS（NSTE-ACS）。

研究显示，STEMI患者在发病后 1 h内若得到确诊和有效救治，可以降低病死率；若在发病后 3~4 h得到确诊和救治，病死率将升高 5 倍左右。

对于 NSTE-ACS 患者，早期排除 / 诊断和危险分层非常重要，临床需要使用准确且高敏感性的心肌损伤标志物。由于 hs-cTn 的最低检出限优势，可以大大提高了在急诊就诊时第一次抽血对心肌损伤诊断的准确性。

针对从发病到 3 h 以内就诊的患者，建议采用 hs-cTn 的 0/1 h、0/2 h 和0/3 h 快速诊疗流程来确诊或排除 AMI，但需注意的是快速算法的界值（cut-off 值）应与使用的检测系统对应 ；使用的方法学不一样，界值也不一样。

利钠肽——心脏功能生物标志物

利钠肽作为心脏功能标志物，在心力衰竭预测、诊断 / 排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值 ；在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。在 2020 年 ESC 发布的急性 ACS 指南中也提到 BNP或 NT-proBNP 水平可以作为患者死亡风险、急性心衰以及房颤发生的预后评估指标。

慢性心衰判读意见（A）

急性心衰判读意见（A）

D- 二聚体——血栓形成的生物标志物

本共识中提到的APE主要是指急性 PTE。APE 患者肺动脉内一旦形成血栓，将对机体纤溶系统产生刺激，故患者体内的 D- 二聚体水平会在短时间内明显升高。

《“Ｄ- 二聚体检测”急诊临床应用专家共识》指出，D-二聚体检测在排除 AAD 上同样具有显著的临床价值。D- 二聚体 <500 ng/mL 可辅助排除 AAD 发生的可能性。D-二聚体检测用于排除 AAD 的临床价值和 APE 的价值基本一致。

心血管三项联合检测意义及应用流程

本共识提出心血管三项标志物 hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D- 二聚体联合应用，不但可以用于以急性胸痛或伴呼吸困难为主诉的患者的诊断和鉴别诊断，还可用于对各类重症患者进行风险评估和基于风险评估制定治疗决策。

* 根据心血管三项结果进一步评估预后或可能的心血管伴随疾病风险

图例：急性胸痛或伴呼吸困难患者心血管三项标志物联合应用流程图

图例：急性胸痛或伴呼吸困难患者  hs-cTn 检测应用流程图

* 可使用  Wells 或修正  Geneva 评估量表

图例：急性胸痛或伴呼吸困难患者 D- 二聚体检测应用流程图

共识推荐意见

推荐意见 1 ：针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规 ECG 外，推荐 hs-cTn、D- 二聚体、BNP/NT-proBNP 心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 2 ：患者就诊后如条件允许应立即检测 hs-cTn（0 h），结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用 0/1 h 快速算法 ；也可根据医院实际情况，选择 0/2 h 或 0/3 h 算法作为替代 ；同时需参照方法学特定的界值进行判定。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 3 ：hs-cTn 检测结果升高（>99th URL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断 AMI 必须有临床缺血证据支持）导致 ；需要结合临床表现、ECG 及采用同一方法学的 hs-cTn 的动态监测结果来判断。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 4 ：hs-cTn 具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的 cTn 检测。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 5 ：对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测 BNP 或 NT-proBNP 以排除心衰发生的可能。BNP<100 ng/L、NT-proBNP <300 ng/L 时通常可排除急性心衰的可能 ；而 BNP <35 ng/L、NT-proBNP <125 ng/L 时可排除慢性心衰的可能。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 6 ：考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP 的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整 [50 岁以下：>450 ng/L；50~75 岁：>900 ng/L ；75 岁以上 ：>1800 ng/L ；肾功能不全患者（肾小球滤过率 <60 mL/min）：>1200 ng/L]。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 7 ：BNP 或 NT-proBNP 检测有助于对急性ACS 和 APE 患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 8 ：ARNI 类药物和重组人 BNP 类药物等通过增加  BNP 水平发挥作用，BNP 不能如实反映心脏功能状况 ；NT-proBNP 检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行 NT-proBNP 检测。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 9：基于 ELISA 或同源方法的 D- 二聚体（<500 ng/mL，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度 APE 风险患者的排除。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 10 ：基于 ELISA 或同源方法的 D- 二聚体（<500 ng/mL，FEU）也可用于 AAD 的排除。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 11 ：评估 D- 二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响 ；超过 50 岁的患者，建议采用（年龄 ×10）ng/mL 作为正常参考值。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 12 ：基于 D- 二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 13 ：急诊诊断急性心肌损伤时，在有条件的医疗机构中应优先选择 hs-cTn，不建议使用 CK-MB、MYO等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn 可取代传统的心梗三项。【推荐级别：强推荐】

推荐意见 14 ：心血管三项标志物联合检测具有时效性、精确性和特异性等优势，在急诊、重症医学和胸痛中心的广泛应用，能够有效地帮助临床医生快速诊断或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困难的疾病，并能对患者进行早期危险分层和预后判断，作为临床诊断的补充，有助于临床决策的制定。

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编辑：青翠欲滴

校审：晨晨