老年患者凝血功能变化及骨科手术凝血相关并发症

乔昌龙张晓宁 房廷豪 吕连超 王月兰

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科，济南 250014

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(3):288-293.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20201111‑00504

REVIEW ARTICLES

【综述】

随着全球人口老龄化日趋严峻，我国老年人比例也逐渐上升，骨科手术中老年患者占比也随之增加。老年患者骨科手术最常见的并发症是感染、脱位、深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）、静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism, VTE）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脑卒中、肺部并发症等，其中血栓相关性并发症致死率最高。本文通过对老年患者凝血功能变化特点尤其是老年骨折患者围手术期凝血功能变化进行详述，以期减少此类疾患围手术期并发症和不良事件。

1 老年人凝血功能特点      

老年人的凝血过程与年轻人存在明显差异。随着年龄的增长，血浆中纤维蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等多种凝血蛋白水平升高 ，纤维蛋白原的增加意味着更多的底物用于纤维蛋白网络或血小板聚集的形成，促进血栓事件的发生 。随着年龄的增长，纤溶系统也会受到影响（表现为纤溶酶原水平的下降），75岁以上人群中，纤溶酶原激活物抑制剂1的表达显著升高，而纤溶酶原激活物抑制剂1的表达与血栓形成直接相关 。研究表明，与儿童相比，老年男性和女性血小板计数分别减少35%和25%；相反，血小板功能随着年龄增长而增强，导致血小板活性和聚集增强，最终可能导致血栓形成 。内皮功能障碍是一种重要的心血管现象，其发生率随着年龄的增长而增加 。老年人血管壁肌纤维萎缩，瓣膜变厚，静脉血管的解剖结构改变。此外，随着年龄增长，静脉瓣膜内的内皮抗血栓性降低，其抗凝性能随之降低 。健康老年人的生理性凝血功能改变见表1 。

2 骨科手术围手术期凝血机制影响      

2.1　术中损伤导致凝血系统激活

术中血管损伤使内膜下胶原暴露，引起血小板激活，从而释放多种生物活性物质，启动内源性凝血系统，最终导致血小板和白细胞等聚集进而形成血栓 ；Oberweis等 研究发现，血小板活性和凝血因子在围手术期发生了显著变化，这些变化可能在一定程度上导致围手术期和术后发生高凝或出血。

2.2　酸中毒

在发生重大创伤的患者中，酸中毒与患者生存率相关，酸中毒由组织缺氧及代谢紊乱引起，可使患者凝血功能降低，加重出血风险，大量输血会加剧酸中毒 。Meng等 研究表明，与pH值7.4时相比，pH值为7.0时磷脂表面的凝血因子Ⅶa活性降低了90%以上，凝血因子Ⅶa/组织因子复合物的活性降低约55%；凝血因子Ⅹa/凝血因子Ⅴa复合物对磷脂小泡上凝血酶原的活化率降低约70%。

2.3　低体温

低体温导致创伤患者凝血障碍。在手术中，低体温会加剧出血，增加输血需要 。对于严重创伤患者而言，低体温是出血和死亡的独立危险因素。低体温可导致脾和肝隔离血小板，从而导致暂时性血栓减少。此外，低体温还可抑制血小板聚集 。

2.4　输 血

大量输血可引起稀释性血小板减少。严重创伤患者不恰当地大量输入库存血及低温液体，可导致机体低体温。此外，由于血制品储存在含氯化物的液体或柠檬酸磷酸葡萄糖腺嘌呤溶液中，因此血制品本身也能够导致凝血能力降低 。故在给予患者大量输血时，应密切监测凝血指标。

2.5　体 位

术中体位不当也会间接损伤血管壁而激活凝血系统。术后长期固定或制动，促进静脉血液回流的一个重要动力来源是靠肌肉的收缩运动所形成的泵功能，术后长期固定或制动导致肌肉的泵功能减弱 。老年骨科患者易形成VTE是因其基本状况差、肌肉收缩功能差及术后恢复慢等，更容易增加术后制动的时间。

3 预防骨科手术DVT形成的措施      

3.1　术前评估是关键

Shin等 研究表明，髋部骨折患者手术延迟超过24 h应被认为是VTE的高危人群。由于临床检查对VTE的诊断不可靠，对手术延迟>24 h的髋部骨折患者应常规进行术前检查。王静等 研究发现，年龄≥75岁、BMI>30 kg/m2、手术时间≥2 h、术后卧床≥5 d、合并糖尿病、吸烟史为老年骨折患者围手术期DVT的独立危险因素，临床上对于此类患者应采取必要的干预措施。许多创伤中心经验性应用氨甲环酸来治疗内源性纤溶，然而，氨甲环酸只在有证据表明纤溶亢进的情况下才能使用，盲目应用可能会使患者更容易出现血栓栓塞并发症 。静脉血栓形成主要包括三方面因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险 。Caprini血栓风险因素评估表是一个简单可行、经济实用的VTE风险预测工具（表2），根据危险因素和赋值计算总分、评估危险程度（表3）。

DVT辅助检查方法 : ① 血浆D‑二聚体测定，血浆D‑二聚体为反映继发性纤溶及凝血激活的特异性分子标志物，对急性DVT的诊断灵敏度较高；② 彩色多普勒超声检查， 灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法；③ 螺旋CT静脉成像，可同时检查下肢深静脉、盆腔、腹部情况；④ 静脉造影，是DVT诊断的“金标准”；⑤ 磁共振静脉成像，能准确显示髂、股、腘静脉血栓。

PTE辅助检查方法 ：① ECG，急性肺动脉栓塞、右心负荷增加、肺动脉高压均可引起ECG改变，故对诊断PTE无特异性；② 血气分析，约20%确诊为PTE的患者血气分析结果正常，不具有特异性；③ 胸部X线片，可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死；④ 经胸多普勒超声心动图检查，对于怀疑PTE患者为有效的辅助检查；⑤ 血浆D‑二聚体，其敏感度高，但特异性低；⑥ CT，可直观判断肺动脉栓塞大小及位置；⑦ 动脉造影，是诊断肺栓塞的“金标准”；⑧ 放射性核素肺通气灌注扫描，敏感度较高。

3.2　基本预防措施

（1） 规范手术操作，减少静脉内膜损伤，正确使用止血带。

（2） 术后抬高患侧肢体，促进静脉回流，重视预防静脉血栓知识宣教。

（3） 围手术期适当补液，避免血液浓缩。

3.3　物理预防措施

足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，可降低术后下肢DVT形成的风险。且不增加肺栓塞事件的发生率。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用 。

3.4　药物预防措施

骨科手术后应充分权衡患者血栓风险和出血风险之间的利弊关系，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。

（1） 普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险，但需常规监测活化部分凝血酶原时间、血小板计数，增加出血的风险，目前临床已减少使用 。

（2） 低分子肝素：应用于皮下注射，可显著降低骨科手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险，较安全 。

（3） Xa因子抑制剂：治疗范围宽，剂量固定，无须常规监测血液 。

（4） 维生素K拮抗剂：可用于长期下肢DVT预防。但由于治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio， INR），调整剂量使INR控制在2.0~2.5，INR>3.0会增加出血风险 。

（5） 抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防 。

4 骨折后与脑卒中      

脑卒中是老年人骨折后的严重并发症。Yu等 的研究发现，髋部骨折手术后脑卒中的发生率为1.5%。术后脑卒中发生相关的几个危险因素包括高龄、卒中病史、较高的ASA分级、长期使用阿司匹林以及术前红细胞分布宽度升高。高龄被确定为脑卒中的独立危险因素。应该特别注意有卒中病史的患者，他们骨折后卒中复发的风险增加了13倍 。因此，既往有卒中病史的患者应被列为极高风险人群。建议对近期发生卒中或短暂性脑缺血发作的患者，将手术延迟至少9个月，用局部麻醉代替全身麻醉，以避免围手术期发生低血压和脑卒中复发 。抗凝药物对减少血栓栓塞具有积极作用，但抗凝药对脑卒中的风险一直存在争议。Samuel等 研究表明，在独立于其他变量的情况下，老年髋部骨折患者长期使用抗凝剂后脑卒中的发生风险增加了65%。Popa等 研究发现，在调整了其他变量后，阿司匹林的使用并不是术后脑卒中的重要预测因子，仅被认为是心血管风险增加的标志。对于应用抗凝药的老年骨折患者，可能既往合并有脑卒中或其他血栓栓塞性疾病，应当谨慎对待。

5 预防VTE与麻醉      

美国区域麻醉学会最近发表的指南建议，停用口服抗凝药和实施中/高风险疼痛程序之间的间隔为5个半衰期 。肝素桥接对围手术期停用口服抗凝药较短的患者没有益处。长时间停用口服抗凝药，当血栓栓塞风险大于出血风险时，患者需多学科会诊评估，以决定是否使用肝素桥接，缩短围手术期停用抗凝药的时间 。对于术后预防性口服抗凝药的恢复，Rosencher等 建议在拔除硬膜外导管后，抗凝剂可在“8 h减去达峰值时间”（口服抗凝药达峰时间的范围为1~4 h）使用。他们认为，最初的血小板堵塞大约需要8 h才能凝固成稳定的凝块，在应用抗凝药后，凝块将保持不变，在针刺或导管放置过程中出现出血应进一步推迟术后24 h的抗凝治疗。

一些早期研究已表明不同的麻醉方法可能影响VTE风险。全身麻醉可能会诱发DVT，通过血管扩张导致静脉血流停滞，从而增加静脉容量和减少静脉回流，静脉回流减少进一步阻碍正压通气的循环作用。血管扩张也会损伤内皮，从而暴露内皮下层，而内皮下层参与凝血级联激活，促进血栓形成 。

局部麻醉中，无论是椎管内麻醉还是外周麻醉，似乎都能降低VTE的发生率（至少在下肢血管和大型矫形外科研究中是这样认为的） 。其止血作用可能通过多种机制获得，包括交感传入神经阻断、循环血液中儿茶酚胺的减少以及局部麻醉药少量吸收的药理学特性 。所有这些联合作用都可以降低局部麻醉下进行下肢手术的血栓发生率。

选择麻醉方式时，应仔细评估相关变量，考虑血栓或出血的风险，准确权衡风险/效益比是至关重要的，在此之前需对患者相关情况、拟行手术方式、预计失血量、可以增加血栓栓塞或出血风险的疾病（心脏血管阻塞或是否需要药物干预凝血、肝病、肾病和血液疾病等）进行评估。在这些情况下，周围神经阻滞被认为是一个有效的选择 。贺海欧 通过对老年全膝关节置换术患者的随机对照研究发现，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉对全膝关节置换术高龄患者的凝血功能影响较小，可减少术后下肢DVT的形成，提高患者围手术期安全性。吴静 研究发现，老年患者硬膜外麻醉DVT的发生率为17.5%，而全身麻醉DVT的发生率为47.5%。在老年骨科手术患者中，对于存在硬膜外麻醉指征者，推荐选择连续硬膜外阻滞麻醉，同时选择有效的静脉血栓预防措施，避免术后DVT的发生。

临床工作中，麻醉医师应根据患者实际情况选择不同的麻醉方式，充分考虑患者年龄、既往史、现病史、术前用药、辅助检查结果、止血带的使用、手术体位、出血情况、低体温、血气分析、手术部位、手术时间、术后制动时间等情况，以保证患者围手术期麻醉安全。

综上所述，老年骨折患者更容易发生凝血相关的并发症，要求我们必须从术前评估、基本预防、物理预防、药物预防及麻醉方式的选择等方面进行严格的血栓预防。我们可以参考美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南第9版和美国医师协会指南。需要注意的是抗凝药物的应用常常会增加患者（尤其对于老年患者）的出血风险，如果同时合并其他系统疾病，出血风险会显著增加。因此，在使用抗凝药进行血栓预防时应该充分权衡血栓预防带来的获益与出血风险之间的利弊关系，选择合适的抗凝方案，最大程度地降低血栓性疾病与出血等相关事件的发生。