超声问答•这个淋巴瘤中有液化坏死吗？

尊敬的华斌老师: 

      您好，斗胆向您请教一个病例，我昨天遇到一个患者：老年男性，双腋下发现包块4个月，4个月前腋下皮肤明显隆起，呈“鹅蛋”大小，皮肤颜色无改变，质韧，轻微压痛。1个月前因超声诊断腋下包块，切除一包块做病理，回报为恶性淋巴瘤（B细胞型）。计划做8个疗程化疗，现在完成一个疗程，皮肤外观隆起明显减轻，疼痛消失。超声测量下包块已经较上个月明显缩小。两次声像图已经上传附件内，请老师审阅。

      疑问1：3月11日左腋下3和左腋下4 图内的淋巴结是否存在液化坏死？如果只是极低回声而非液化，那么“左腋下4”的包块内应该有丰富的血流信号。根据二维+CDFI，当时的诊断医生怀疑有液化。 

     疑问2：按照以往学习经验认为，淋巴结内出现液化坏死，要考虑结核、鳞癌和乳头状癌，诊断淋巴瘤的可能性极低。我一直秉承这个思路下诊断，本病例的出现冲击了我的超声思维，请老师帮助梳理思路，指点迷津。祝华斌教授和家人天天好心情！

李伶俐 

辽阳辽化医院

2022年4月13日

右侧腋下图1

右侧腋下图2

右侧腋下图3

右侧腋下图4

右侧腋下图5

左侧腋下图1

左侧腋下图2

左侧腋下图3

左侧腋下图4

以下为4月12日复查图片。

华斌回答：

      感谢李伶俐医师的精彩问题。首先，我们必须告诉李伶俐医师，你之前的知识点——淋巴结内出现液化坏死则淋巴瘤的可能性极低——是完全正确的。

      所以我们今天主要分析一下你提供图片中为什么会出现这样的类似液化的“无回声”，以及我们应该如何识别这些所谓的“无回声”是液化还是实性区。

      我们可以比较一下李伶俐医生提供的图片，3月11日和4月12日的检查使用的是两款不同的仪器，可以发现后一次检查中，这种所谓的类似“无回声”区域似乎没有了，这固然可能与治疗有关，但更主要的原因是这两款设备检查时时使用的一个基本设置——动态范围——有显著的差别。

      我们看3月份检查使用的仪器中，所使用的的动态范围是58 dB（下图红圈）。

 而4月检查时的设备的动态范围是140dB（下图红圈处）。

      关于动态范围对图像对比分辨率的影响，我们之前曾经详细讲过，可以点击右边的文章复习一下：DR：我能够改变甲状腺结节的相对灰阶值。

      当动态范围过低时，部分低回声和部分高回声信号就被压缩至最低（无回声）和最高的灰阶来显示，因此一些较弱回声信号就会显示为无回声，出现酷似囊肿或液化的现象。随着现代高档设备宽动态范围的使用，这种情况已经得到极好的改善。不过我们还是要知道，一旦我们遇到一款动态范围比较小的设备时，对声像图上显示“无回声”要认真鉴别，它可能是“极低回声”的实性成分。

      一旦这些无回声内出现血流信号（如上面左侧腋下图1显示的那样），就可以认定这一“无回声”其实是实性的。

      李伶俐医师的困惑是为什么“左腋下图3”哪个结节中没有显示血流信号？也正因为如此，当时的医生都把这一结节当成液化了。我不知道当时检查过程中发生了什么状况，很显然这幅彩色多普勒声像图上的彩色标尺的设置太高了（下图红圈处）。过高的彩色标尺设置会抑制低速血流的显示造成误判。

       因此，要提高低速血流的显示能力，必须有一个恰当的设置，包括标尺、增益、聚焦等等。检查过程中我们要不断的通过调节这些设置以获取最真实的信息。

       除了想方设法提高彩色多普勒的敏感度来判断这些所谓的“无回声”是否为实性病变外，必要的时候还可以使用增强超声检查。

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