病例分享丨一例慢性肾功能不全患者的麻醉

患者一般情况

患者，男，70岁，身高172cm，体重85kg，因“结肠癌术后18年，右下腹不适10天”入院。

现病史：患者于18年前行结肠癌根治术，术后化疗4次，化疗后肾功能不全。10天前无明显诱因自觉右下腹隐痛不适，无明显排便改变。

既往史：哮喘史10余年，自诉接触尘螨后哮喘发作喘息，近3-4年无发作，未治疗。平时血压约 150/80mmHg ，不服用药物；无糖尿病史；无冠心病史，自述可爬2-3楼，步行1km。

体格检查：神清，精神可，血压160/80mmHg ，心率78次/分。

辅助检查：血红蛋白103g/L，超敏肌钙蛋白24.7ng/L，尿20.11mmol/L，肌酐461umol/L，肾小球滤过11.68ml/min（低至正常的5%-10%，终末期肾病 ）。

心电图：窦性心率，右室大，T波改变；

腹部CT：横结肠右侧端团块影（考虑肿瘤性病变），降结肠、乙状结肠多发憩室，肝脏双肾多发囊肿；

拟行手术：腹腔镜下结肠癌根治术。

术中管理  

0 1 7:50

患者入室，予心电监护 ：SpO2 99% ，有创动脉压：150/100mmHg，HR75次/分。开放静脉通路，面罩吸氧。

0 2 8:10

麻醉诱导：依托咪脂16mg、舒芬25ug、咪达唑仑2mg、顺式阿曲库铵15mg，诱导过程顺利。行双侧TAP、深静脉穿刺置管。

麻醉维持：丙泊酚10ml/h、瑞芬0.5mg/h、七氟烷1%（新鲜气流2L）、顺阿5mg/h。

0 3 8:30

手术开始

0 4 9:20

查血气（图A）

 术后管理及转归 

0 1 13:30

入ICU：瑞芬、丙泊酚维持，去甲肾上腺素维持血压；

于17:00转为窦律，心率80-90次/分，血压120-150/50-60mmHg；血尿素16.25mmol/L；肌酐409ummol/L；白蛋白24.2g/L；血气（下图）予白蛋白30g；补钾；胰岛素控制血糖等对症处理。

0 2 21:10

拔除气管导管

0 3 术后第2天

转回病房（备血未输血）

0 4 术后第3--5天：

04:00患者心动过速、房颤，心率最高达196次/分，予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg含服、胺碘酮0.3g静滴，心率仍150-160次/分；心内科会诊建议予NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg缓慢静推后心率降至140次/分。

1. 输悬浮少白红细胞400ml

2. 心率维持57-99次/分，血压138-160/81-100次/分

于术后第5天进食少量流质饮食，下床活动，化验结果：肌酐448，钾5.88（下图）

0 5 术后第12天

05:00上厕所时出现晕厥，14:30解血便2次，心电监护示血压120/54mmHg，脉氧98%，予凝血酶原复合物200IU静滴。

18:30患者出现憋喘，血压88/71mmHg，心率94次/分，脉氧98%，转入ICU，行气管插管，后予输血，去甲肾上腺素，维生素K，氨甲苯酸，生长抑素，纠酸降钾，血液滤过，胸腔穿刺等处理。

0 6 术后第18天：

转回病房

问题

一、术前患者的肾功能状态？

中到重度肾功能不全

依据：

1、GFR11.68ml/min（低至正常的5%-10%，终末期肾病）；

2、非阴离子间隙酸中毒（根据ICU结果）；

3、高血容量？

4、贫血；

5、凝血功能异常；

二、支气管痉挛的原因？

1、麻醉偏浅？

2、肠道牵拉（因粘连由腔镜改为开腹手术）？

3、二氧化碳蓄积？

三、房颤的原因？

1、β受体激动剂；

2、二氧化碳蓄积；

3、酸碱、电解质紊乱；

4、高血压心脏病；

5、肺源性心脏病；

围术期处理存在的问题

一、术前准备方面的问题：

1、无心脏彩超及肺功能检查；

2、酸血症是否要处理？正常血钾是否是假象？

3、早期肾内科医生干预（促红细胞生成素、去氨加压素等）；

二、术中管理存在的问题：

1、预防性用药是否能避免支气管痉挛；

2、房颤后低血压用去氧肾上腺素和去甲肾上腺素是否合适；

3、内环境的纠正矛盾有困难；

4、电复律成功的最佳条件及可行性；

三、术后存在的问题：

1、过早转出ICU（血糖29mmol/L)；

2、慢性肾功能不全患者经历手术应激、低血压、肾上腺素类药物的应用后可加重，表现：术后尿素氮、肌酐、血钾的进一步升高；凝血功能异常及消化道出血（Hb39g/L)。

3、缺乏监测（术后第三天到术后12天）；

4、多学科早期干预（去氨加压素、冷沉淀、混合雌激素、促红细胞生成素等）是否能避免消化道出血？

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