临床研究|脉搏压变异度指导的液体管理对腹腔镜肝切除术患者早期预后的影响

【摘要】

目的 探讨脉搏压变异度（PPV）指导的液体管理策略对腹腔镜肝切除术（LLR）患者早期预后的影响。方法 选择2018年10月至2019年8月择期行LLR的患者62例，男32例，女30例，年龄18～64岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：PPV导向液体治疗组（PPV组，n=32）和低中心静脉压组（LCVP组，n=30）。PPV组于肝实质离断阶段维持PPV 13%～20%。LCVP组于肝实质离断阶段维持CVP 2～5 cmH2O。记录术中各类液体入量、出血量、输血量、尿量、术前、肝脏横断面完成时和术毕血乳酸浓度、手术时间、呋塞米用量、血管活性药使用例数及术中低血压发生例数。记录术前1 d及术后1、3 d Hb、Plt、ALT、AST、Alb、TBil、Cr、BUN、CRP、MDA浓度。记录术后首次肛门排气时间、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、术后并发症发生情况等。

结果 PPV组术中出血量明显少于LCVP组［（254.1±201.1）ml vs （405.0±312.8）ml，P＜0.05］，输血发生率明显低于LCVP组（6% vs 27%，P＜0.05）。两组术前1 d及术后1、3 d Hb、Plt、ALT、AST、Alb、TBil、Cr、BUN、CRP、MDA浓度、术后首次肛门排气时间、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义。

结论 以PPV作为LLR术中液体管理目标不仅具有成本低、使用方便等优势，并且安全可行，可以作为控制术中出血量的管理方法，且不影响患者早期预后。

【关键词】脉搏压变异度；腹腔镜；肝切除术；目标导向液体治疗；早期预后 

麻醉科医师在肝脏切除术中通常采用低中心静脉压（low central venous pressure， LCVP）技术以减少术中出血［1］，控制术中输血率，从而降低术后复发率和死亡率，但LCVP是否能为肝切除术患者早期预后带来益处还有待商榷［2］。近年来脉搏压变异度（pulse pressure variation， PPV）用于预测全麻机械通气患者的容量状况并指导液体治疗［3-4］，且PPV测量简便，无需特定仪器设备及套组，仅需连续测量动脉压即可。本研究在腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection， LLR）肝实质离断阶段采用PPV作为目标导向进行液体管理，并与常规LCVP方案进行比较，评估患者预后情况。

资料与方法  

一般资料  本研究经医院医学伦理委员会批准（2017-122-02），患者或家属签署知情同意书。临床试验注册号：ChiCTR-INR-17013093。选择2018年10月至2019年8月择期行LLR的患者，性别不限，年龄18～64岁， BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：体重＜40 kg或＞150 kg，心律不齐，严重心血管疾病，严重贫血，严重肝功能障碍（Child-Pugh评分≥3分），行肝切除术的同时行其他器官手术，术前1周内有炎性肠病及腹泻病史。采用随机数字表法将患者分为两组：PPV导向液体治疗组（PPV组）和低中心静脉压组（LCVP组）。

麻醉方法  患者入室后，常规监测ECG、BP、SpO2，开放外周静脉。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、1%丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg后行气管内插管。确认气管导管在位后，行机械通气，设定呼吸参数：VT 8～12 ml/kg，RR 10～14 次/分， I∶E 1∶2，维持PETCO2 35～45 mmHg。行桡动脉穿刺置管，右侧颈内静脉穿刺置管。麻醉维持：静脉持续泵注2%丙泊酚50～100 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵2 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，调整丙泊酚和瑞芬太尼的输注速度，维持BIS 40～60。桡动脉置管及右侧颈内静脉置管均接监护仪，分别监测MAP、PPV及CVP。手术均由有3年以上肝脏手术经验的外科医师团队完成，建立气腹后，维持术中气腹压力12～14 mmHg以保持良好的手术视野。

液体治疗方案 从麻醉诱导完成后至肝实质横断分离完成，PPV组维持PPV 13%～20%，若PPV＞20%持续3 min以上，则输注6%羟乙基淀粉（130/0.4）3 ml/kg；若PPV＜13%持续3 min以上，则限制液体入量，必要时使用呋塞米（每次5～10 mg，最高限量40 mg）。LCVP组维持CVP 2～5 cmH2O，若CVP＜2 cmH2O持续3 min以上，则输注6%羟乙基淀粉（130/0.4）3 ml/kg；若CVP＞5 cmH2O持续3 min以上，则限制液体入量，必要时使用呋塞米（每次5～10 mg，最高限量40 mg）、增加液体出量、加深麻醉、扩张血管等方法。维持HR≤100 次/分，MAP＞70 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1。当MAP＜70 mmHg或者SBP＜90 mmHg持续1 min以上，给予去氧肾上腺素50 μg，若MAP＞70 mmHg但维持时间短于5 min，则将去氧肾上腺素剂量加倍，必要时给予血管活性药物泵注。少量出血时予以6%羟乙基淀粉溶液（130/0.4）等量补充，若出血量＞15%全身血容量或Hb＜70 g/L时予以输血。肝脏横断面并完成止血后，均采取自由输液方案，以保证氧供需平衡。术后患者均进入ICU病房，观察12～24 h后转入普通病房继续治疗。

观察指标  记录术中各类液体入量、出血量、输血量、尿量、术前、肝脏横断面完成时和术毕血乳酸浓度、手术时间、呋塞米用量、血管活性药物使用例数及术中低血压发生例数。于术前1 d及术后1、3 d分别抽取患者外周静脉血10 ml检测Hb、Plt、ALT、AST、Alb、TBil、Cr、BUN、CRP、MDA浓度。记录术后首次肛门排气时间、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、术后并发症发生情况等。

统计分析  根据预试验，两组出血量最小可检测差异值为50 ml，假设α=0.05，1-β=0.8，采用PASS软件计算出每组所需样本量为30例，按20%病例脱失率，最终每组需纳入最大样本量为38例。

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较使用Mann-Whitney检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果  

本研究初始共纳入患者75例，其中11例因术中改变术式、2例因术后失访被剔除，最终纳入患者62例。PPV组32例，其中原发性肝癌13例，良性肝肿瘤15例，肝内外胆管结石4例；LCVP组30例，其中原发性肝癌10例，良性肝肿瘤14例，肝内外胆管结石6例，两组病种分布均衡，差异无统计学意义。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级差异均无统计学意义（表1）。

PPV组术中出血量明显少于LCVP组（P＜0.05），输血发生率明显低于LCVP组（P＜0.05）。两组术中各类液体入量、尿量、术前、肝脏横断面完成时和术毕血乳酸浓度、手术时间、呋塞米用量、血管活性药使用率、低血压发生率差异均无统计学意义（表2）。

   两组术前1 d及术后1、3 d Hb、Plt、ALT、AST、Alb、TBil、Cr、BUN、CRP、MDA浓度差异均无统计学意义（表3）。

两组术后首次肛门排气时间、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、术后并发症（感染、胸腔积液、肝肾综合征）发生率差异均无统计学意义（表4—5）。

讨论  

LLR因创伤小、恢复快等优势，应用范围逐步拓展。在技术较为成熟的腔镜中心，LLR已经占到各类肝脏切除手术的80%［5］。肝切除术围术期过多的出血及输血对患者的死亡率及远期生存率均有明显的负面影响，现临床运用较为广泛的术中管理策略为将CVP控制低于5 cmH2O联合Pringle阻断，可提供较为清晰的术野［6］，有效减少术中出血［1］，减少术中输血量。但术中较低的CVP水平会影响血流动力学稳定性及器官灌注水平，并且可能增加术中发生气体栓塞的风险［7］，故目前术中LCVP的管理模式对于肝脏手术患者围手术期的影响仍存在着一定的争议。

多因素随着目标导向液体治疗的发展，每搏量变异度（stroke volume variation， SVV）、PPV等动态容量监测指标被运用到临床。与传统静态监测指标比较，动态监测指标被证实在预测机体容量反应性方面，准确性更高。在腹内高压的情况下，SVV和PPV仍然可以较好地预测液体反应性［8］。使用SVV目标导向液体治疗方案可以减少术中出血量、降低感染发生率、促进术后胃肠道功能恢复等［9-10］。PPV和SVV呈明显正相关［11］，PPV在预测容量反应性方面较SVV更佳［12］，而PPV监测不需要用到昂贵的Vigileo/FloTrac设备，成本低，使用更为便利。CVP和PPV都能预测液体反应性，但运用均有限，且两者并未见明显相关性，与CVP比较，PPV用于指导术中液体治疗有一定优势。Sundaram等［13］研究选择60例仰卧位和侧卧位下行颅内肿瘤切除术的患者，随机使用CVP 5～10 cmH2O和PPV＜13%的方法指导液体治疗，结果表明，使用PPV的患者血流动力学更稳定，且术后额外补液需求更少。冯文广等［14］在因肝内胆管结石行部分肝切除术中采取PPV≤10%干预，与控制CVP≥8 cmH2O的患者比较，使用PPV≤10%的患者呼吸功能得到改善、输液量减少、手术时间缩短、术后并发症减少。Marik等［15］系统性回顾研究表明，PPV预测液体反应性的阈值为12.5%±1.6%，敏感性为89%，特异性为88%，ROC曲线下面积为0.94，本课题组前期预试验结果与之基本一致，故本研究中使用13%作为PPV的截断值。

本研究首次比较了LCVP和PPV引导的液体管理策略在LLR中的运用，因LLR术中创面出血对于手术的顺利进行至关重要，故将这两种液体管理方案放在LLR中比较，有一定临床意义。本研究结果显示，在腹腔镜下肝实质离断期间维持PPV 13%～20%，与维持CVP 2～5 cmH2O比较，可以减少术中出血量及输血发生率。维持PPV 13%～20%保证患者容量在相对欠缺的状态，此时下腔静脉、肝静脉及其分支塌陷，有利于减少术中肝静脉出血。CVP常受到心室顺应性、血管张力、机械通气、心肌收缩力等多因素的影响，并不能准确反映患者心腔内真实压力和容量状态。在LLR中，由于气腹的建立、Trendelenburg体位、机械通气等因素，CVP反映左室前负荷存在较大的局限性。CVP准确性受气腹压和体位等因素影响，不足以指导液体管理，是造成出血量增加的主要原因。过度降低CVP也可能造成机体容量的严重不足，PPV能够更早识别机体的容量状况，并提示麻醉科医师及时调整补液方案，使机体组织供氧更佳、凝血功能更好、术中出血更少。

本研究结果显示，PPV指导的目标导向液体治疗运用于LLR是安全可行的，且不影响患者早期预后，考虑以下几点原因：（1）随着手术器械的不断发展，外科医师经验的积累，腹腔镜肝切除术的手术时间不断缩短，本研究的目标导向液体治疗干预仅为麻醉诱导完成后至肝横断面完成这一段时间，可能不足以对患者术后恢复产生影响；（2）肝实质离断并完成止血后，本研究采取了开放补液模式，可能已经弥补了限制性补液阶段带来的器官灌注减少的情况；（3）维持PPV 13%～20%可能同时满足LCVP，两组患者可能接受相似的目标导向液体管理。

本研究存在几点不足：（1）未能更细致比较两组患者术中血流动力学稳定情况；（2）样本量较小；（3）随访时间较短，未将死亡率和发病率纳为观察指标；（4）联合多种血流动力学指标对患者的术中液体管理提供个性化指导并延长围术期干预时间是本课题今后的研究方向。

综上所述，对于腹腔镜肝脏切除手术中采取PPV作为液体管理目标是安全可行的，使用较为方便且成本较低，能够作为控制术中出血的管理方法，且不影响患者早期预后，但是否有更多的临床优势还需要更大样本量的多中心研究来证实。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022‍.02.002

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