新冠肺炎疫情期间可视化双腔支气管导管应用的安全性和有效性

近年来，随着环境的恶化等各种致病因素的增多，肺部肿瘤的发病率和死亡率均呈现出逐年上升的趋势。同时，随着影像系统和胸外科手术治疗技术的迅速发展，电视胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracic Surgery, VATS）技术不断提升。因此在胸科手术过程要求术中提供术侧肺完全塌陷的良好术野，即术中需要实现单肺通气（one lung ventilation, OLV），以便在暴露手术区域的同时允许非手术肺正常通气，保证患者的氧合和呼吸循环的稳定，并预防通气侧肺被污染。在胸外科手术期间提供单肺通气的方法有多种，但双腔支气管导管（double-lumen endobronchial tube, DLT）被公认为金标准。

（欣汇—可视超滑双腔支气管插管）

可视化双腔支气管导管（video double-lumen tube, VDLT）是带有100万像素高分辨率摄像机的一次性超滑涂层无菌双腔支气管导管，其外部特征、尺寸和插管与传统DLT 相似，通过微型适配器与外部显示器相连，实现插管、定位及术中气道的持续监测。此外，该导管具有一个通道可以用于清洁摄像头，当摄像头被分泌物或雾气遮盖时，可以使用该通道进行直接吸引或使用盐水冲洗。

随着 COVID-19 大流行的蔓延，它将继续给全球麻醉学界带来挑战，所有医务工作者都必须适应“新常态”。新冠患者呼吸道可能含有高浓度的 COVID-19 病毒，针对此类患者的胸外科麻醉中，使用 DLT 进行肺隔离、纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope, FOB）操作、分泌物吸引以及DLT发生移位或氧饱和下降等之后调整导管时会产生大量的气溶胶，将对包括麻醉医师在内的医务人员构成重大健康危害。而VDLT的优势包括：借助于视频影像，在导管初始放置期间以及定位、手术过程中可以不借助于FOB；有助于实时了解支气管套囊充气情况、尽早识别导管移位，从而防止患者发生缺氧等不良事件。正因为如此，VDLT已成为胸科手术中的应用热点，尤其是疫情蔓延的背景下，更是被推荐为替代手段之一。

1.术中减少纤支镜的使用率：

研究表明，与支气管封堵器等其他方法相比，DLT 可以更快地放置、更好进行肺隔离和更准确地定位。在应用过程中，DLT 的准确定位至关重要，因为导管位置不佳可能导致缺氧、肺隔离失败或高气道压力等，常需要断开呼吸环路、吸引或使用FOB进行重新定位。FOB不仅是确认 DLT 初始放置的金标准，而且可用于诊断患者摆放体位后或手术操作过程中的导管移位。但值得一提的是，FOB的使用需要一定的专业知识，也是一种高气溶胶的产生过程。

虽然在没有 FOB 的情况下，仅使用听诊也可能准确放置DLT，但这种方法并不完全可靠。Klein 等研究表明，超过 35% 的仅通过听诊确认的胸科手术在盲插后 DLT 定位不正确，最终仍然需要使用 FOB 来确认插管后和手术过程中的DLT位置。因此，在现有医疗条件下，通常建议使用 FOB 来准确定位DLT。

但是，反复的FOB检查或操作不当可能导致缺氧、刺激气道、气道损伤等风险增加，增加了安全隐患。其次，部分基层医院可能并没有配备FOB，无法借助于FOB来有效实现肺隔离。从经济因素考虑，DLT 的价格约为 35.41~48.00 美元，而考虑到设备损耗、消毒和维护等成本，在每个手术中可重复使用的 FOB 的价格约为89.43~312.20 美元，一次性使用的FOB则价格更为昂贵。相反，VDLT的使用简便易学，对于熟悉气道解剖的麻醉医师而言，只要经过简单的培训，就能成功使用完成VDLT的插管。因此将VDLT应用到胸科手术是一种简单、经济、有效的气道管理手段。

2、术中做到持续监测导管位置：

全身麻醉期间的不良呼吸事件是发病率和死亡率的主要原因。呼吸系统并发症不仅发生在插管期间，而且在手术的任何时候都会发生。全身麻醉期间气管导管移位可能是由于固定不足或患者体位改变造成的，例如在胸腔镜或腹腔镜检查期间。Liu Hui等研究表明，使用VDLT使连续监测导管位置成为可能，整个手术过程保持良好的肺塌陷，可以第一时间发现手术过程中导管位置移位，避免因此而导致的氧合下降等不良呼吸事件。研究表明，VDLT的使用显著缩短了手术时间，Dharmalingam SK等研究表明，VDLT的使用减少了36%的手术时间（P<0.001），进而有助于减少术中出血量、改善术后疼痛、缩短住院时间、增强手术的安全性。

3、COVID-19疫情期间使用的安全性和有效性：

在 COVID-19 大流行期间，胸科手术麻醉管理需要有所调整，须尽可能降低产生气溶胶的操作，以降低感染新冠的风险。VDLT 是一种有效且安全的肺隔离方案，在操作过程中可以避免对FOB的依赖；同时隔离双肺所需的时间显著缩短，研究表明，使用FOB的情况下，从插管到隔离肺部的平均所需时间为79.4 s（37~140 s），而使用VDLT平均所需时间显著较短，仅为50.9 s（39~66 s）。Thornton等发现由于对位错误的高发生率，在胸科手术中对DLT仅采取临床确认以避免产生气溶胶的操作并不可取，建议使用高效空气过滤器（High efficiency particulate air Filter, HEPA）等特殊预防措施的情况进行FOB操作，这无疑增加了医疗费用。因此，在 COVID-19 大流行的背景下，VDLT 依然是一种具有成本效益的选择。

基于疫情期间的大量临床证据，欧洲心胸麻醉学会和心血管麻醉医师协会、欧洲心胸麻醉和重症监护协会、澳大利亚和新西兰心脏和胸部外科医师协会、以色列麻醉医师协会等已均对胸科手术麻醉管理策略作出了调整，明确指出胸科手术中使用带有嵌入式摄像头的DLT可以最大限度地减少对FOB使用的需求，降低开放气道的需要，进而降低了产生气溶胶的操作，均推荐成为肺隔离管理解决方案之一。

总之，COVID-19疫情的肆虐下，VDLT是胸科手术安全有效的工具和手段，显著地避免了FOB使用所引发的风险，实时提供导管位置的影像，第一时间识别导管移位，避免氧合下降等不良呼吸事件，因此，将VDLT应用到胸科手术是一种简单、经济、有效的气道管理手段。

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