2021年《The Lancet》发表麻醉学领域相关研究亮点精粹

麻醉学发展与时俱进，始终致力于改善患者围术期结局，提高急危重症患者的救治能力，以及使患者免受疼痛困扰。自2018年起，笔者对《The Lancet》发表的麻醉学相关研究进行盘点，以期对国内麻醉学界同道有所借鉴。2021年《The Lancet》共发表13篇与麻醉学领域相关的临床研究或专题综述，探讨危重症及外科患者管理、新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者管理/心肺复苏救治措施、常见类型疼痛的管理等方面。本文对该刊2021年相关论文进行简要概述。

1．全球82个国家恶性肿瘤患者术后死亡率和并发症的差异情况

80%的恶性肿瘤患者需接受手术治疗，但尚缺乏中低收入国家有关影响恶性肿瘤患者术后早期预后因素的高质量比较性数据。全球外科协作机构等组织一项国际多中心前瞻性队列研究，比较了全世界范围内在全身麻醉或椎管内麻醉下行乳腺癌、结直肠癌以及胃癌手术患者术后30 d死亡率和并发症发生率。该研究纳入了2018年4月1日至2019年1月31日来自82个国家428家医院共15 958例患者，其中，高收入国家31个共9 106例患者，中高收入国家23个共2 721例患者，中低收入国家28个共4 131例患者。研究结果显示，相较于高收入国家，中低收入国家患者接受肿瘤切除术时肿瘤已处于晚期，胃癌(调整后OR值3.72，95%CI 1.70~8.16)和结直肠癌(调整后OR值4.59，95%CI 2.39~8.80)患者术后死亡率较高，而乳腺癌患者术后死亡率则无显著差异；且即使当高收入与中低收入国家患者并发症发生率相似，但中低收入国家患者因重大并发症导致的死亡率仍高于高收入国家4倍。该研究提示，不仅肿瘤所处阶段会影响恶性肿瘤患者术后死亡率(60%)，术后护理以及对术后严重并发症的救治能力亦可影响患者术后死亡率(40%)；改善围术期护理措施和及时有效救治术后并发症是降低恶性肿瘤患者术后死亡率的有效措施。

2． 2%酒精洗必泰或三氯生涂层缝线未能降低手术部位感染发生率    

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是最常见的术后并发症之一。世界卫生组织相关指南推荐使用2%酒精洗必泰进行皮肤消毒和三氯生涂层缝合线进行筋膜闭合以预防SSI。这两类干预措施是否可应用于中低收入国家尚不明确。英国国立卫生研究院全球外科健康研究中心进行了一项2×2因子、双盲、随机对照试验(FALCON研究)，该研究纳入了7个国家54家医院，自2018年12月10日至2020年9月7日共5 788例患者。根据意向性治疗分析分为清洁-污染手术(2 923例)和污染-肮脏手术(2 361例)，后被随机分配至2%酒精洗必泰和非涂层缝线组、2%酒精洗必泰和三氯生涂层缝合线组、10%水性聚维酮碘和非涂层缝线组、10%水性聚维酮碘和三氯生涂层缝合线组。研究结果显示，SSI总发生率为22.0%，清洁-污染手术SSI发生率为15.5%，污染-肮脏手术SSI发生率为30.0%；对清洁-污染手术与污染-肮脏手术分别分析或综合分析发现，10%水性聚维酮碘和非涂层缝线组与2%酒精洗必泰和三氯生涂层缝合线组相比，SSI发生率无显著差异。该研究提示，鉴于2%酒精洗必泰和三氯生涂层缝合线花费较高，在资源有限条件下不支持常规使用。   

3．输液器套件更换间隔延长至7 d不会对导管相关血流感染产生显著影响    

为预防致命性的导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)，及时更换连接于中心静脉导管或外周动脉导管的输液器套件(含液体袋、输液管、传感器、延长管及三通旋塞阀)被认为有效，但关于更换间隔时间尚不明确，目前指南大多推荐每4 d更换1次。Rickard等进行了一项单盲随机对照等效非劣势性试验(RSVP研究)，以比较每4 d或每7 d更换输液器套件对CRBSI的影响。该研究纳入了澳大利亚10家医院，自2011年5月30日至2016年12月9日共2 941例预计中心静脉导管或外周动脉导管置入时间≥24 h的成年或儿童患者，随机分配至每7 d更换组(干预组)和每4 d更换组(对照组)。主要结局指标为由设盲的感染科医师判定的CRBSI发生率。研究结果表明，干预组和对照组中心静脉导管CRBSI发生率分别为1.78%、1.46%，外周动脉导管CRBSI发生率分别为0.28%、0，2组间无显著差异；且2组患者均未见治疗相关不良事件的发生。该研究提示，连接于中心静脉导管或外周动脉导管的输液器套件更换时间可安全延长至7 d，此举可降低医疗成本和工作量。   

4．显著延迟启动肾脏替代治疗未能缩短无需行肾脏替代治疗的天数    

对患有严重急性肾损伤且无严重并发症的危重症患者，相较于延迟启动肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)，显著延迟启动RRT是否有益于患者预后尚不明确。Gaudry等进行了一项多中心、前瞻性、双臂、开放标签、随机对照试验(AKIKI2研究)，纳入了法国39个ICU自2018年5月7日至2019年10月11日共278例患者，患者年龄≥18岁因严重急性肾损伤(依据KDIGO标准3级)入住ICU且正在接受或曾接受过有创机械通气和/或儿茶酚胺类药物输注。患者随机分配至稍延迟启动组(137例)和显著延迟启动组(141例)；稍延迟启动即在随机分配后12 h内启动RRT，显著延迟启动即出现高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿或血尿素氮达50 mmol/L时启动RRT。研究结果表明，28 d无需行RRT治疗的天数在稍延迟启动组(12 d)与显著延迟启动组(10 d)无显著差异；稍延迟启动组和显著延迟启动组患者60 d死亡率分别为44%、55%；2组患者RRT潜在相关并发症发生率无差异。然而多变量分析提示，显著延迟启动组和稍延迟启动组患者60 d的死亡风险比为1.65(95%CI 1.09~2.50)。该研究提示，显著延迟启动组28 d无需行RRT治疗的天数虽减少，但其死亡率升高。故建议，对少尿≥72 h或血尿素氮>40 mmol/L且无严重并发症的急性肾损伤患者应立即启动RRT，显著延迟启动RRT并未给患者带来额外益处而会给患者带来潜在危害。   

5．体外膜氧合与COVID-19患者的救治    

使用体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)救治COVID-19患者的频率不断升高。Barbaro等回顾分析了2020年内41个国家349个ECMO救治中心、患COVID-19且接受ECMO救治的4 812例(年龄≥16岁)患者。患者被分为3组：2020年5月1日前启动ECMO组(A1组)、2020年5月2日至12月31日启动ECMO组(A2组)和2020年5月1日后启动ECMO组(B组)。相较于A1组患者，A2组患者合并有较严重基础疾病，接受过无创通气治疗或类固醇激素治疗，B组患者与A2组患者情况类似。其中，A1组、A2组均来自早期启动ECMO救治中心，B组来自晚期启动ECMO救治中心。研究结果表明，A1组、A2组和B组患者90 d累积病死率分别为36.9%、51.9%、58.9%，3组间有显著差异。相较于A2组患者，A1组患者90 d内累积病死率的相对风险较低，而B组患者90 d内累积病死率相对风险更高。该研究提示，患者接受ECMO治疗时的自身病情、接受过的治疗以及ECMO中心的救治经验会影响患者的病死率。该研究有助于医务人员和政策制定者更清楚使用ECMO救治患者的重要性，应综合考虑多因素合理分配ECMO救治患者。   

6．治疗性抗凝未能改善COVID-19患者预后且会增加安全风险    

COVID-19患者血栓前状态与不良临床预后相关，但治疗性抗凝能否改善COVID-19患者的预后尚不清楚。Lopes等进行了一项务实、开放标签、多中心随机对照试验(ACTION研究)，比较了COVID-19患者使用治疗性或预防性抗凝的疗效与安全性。该研究纳入了巴西31家医院自2020年6月24日至2021年2月26日共615例年龄≥18岁、患COVID-19达14 d以及D-二聚体水平升高的患者，患者随机分配至治疗性抗凝组(311例)或预防性抗凝组(304例)。治疗性抗凝组病情稳定患者口服利伐沙班(20或15 mg/d)，病情不稳定患者皮下注射伊诺肝素(1 mg/kg，2次/d)或静脉注射普通肝素继而口服利伐沙班30 d；预防性抗凝组患者住院期间常规接受伊诺肝素或普通肝素。研究结果表明，2组患者主要疗效预后指标(30 d内死亡时间、住院时间或辅助吸氧持续时间)无显著差异，但治疗性抗凝组患者30 d内出血事件发生率显著高于预防性抗凝组(8% vs. 2%)。该研究提示，对COVID-19且D-二聚体水平升高的患者，相较于预防性抗凝，使用利伐沙班的治疗性抗凝并未改善临床预后且会增加出血风险。鉴于缺乏循证依据，应避免对此类患者使用治疗剂量的利伐沙班及其他直接口服抗凝药。   

7．特殊情况下的心肺复苏与心搏骤停后脑损伤救治    

该刊就特殊情况下心肺复苏术、心搏骤停后脑损伤刊发专题综述。窒息、创伤、肺栓塞、意外低体温、过敏性休克、COVID-19、孕期及围术期等特殊情况，在心搏骤停中所占比例日渐增加。Soar等检索了Medline与国际复苏共识委员会相关数据库的文献，发现此类心搏骤停大多有可事先识别或预防的原因，对救治时间要求很高。随着心搏骤停患者心肺复苏后生存率的日益升高，应逐渐重视改善生存患者的神经功能预后及其生活质量。Perkins等采用相同检索方法，发现脑损伤是心肺复苏后最常见的后遗症，其严重程度不一，轻则发生脑部轻微损伤，重则发生脑部严重损害，甚至脑干死亡。尽早实施心肺复苏术、除颤、恢复正常生理功能及实施目标体温管理，有助于最小化脑损害，出院后对患者进行随访或行康复治疗有助于恢复患者认知、情感以及生理损害。不论何种情况，针对心搏骤停的救治都具有时间敏感性，最有效的救治是及早给予救治措施；尽早进行心肺复苏可提高患者生存率，尽早开展相应救治措施亦可减少脑损害。   

8．急性呼吸窘迫综合征的研究进展    

COVID-19大流行导致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)发病率增加，其高病死率及目前尚缺乏有效治疗药物，对临床及科研人员带来极大挑战。Meyer等检索了截至2020年12月14日收录于PubMed的相关文章，对ARDS流行病学与危险因素、诊断方法、治疗措施及正开展的研究进行综述。结果提示，细菌性与病毒性肺炎是ARDS最常见危险因素；目前仅能依据临床标准诊断ARDS，尚缺乏可确诊ARDS的单一诊断试验；对ARDS患者行肺保护通气策略[潮气量<6 ml/kg且平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]、使用PEEP、采取俯卧位通气、短期使用神经肌肉阻滞剂，行限制性输液、使用维生素C以及对ARDS重症患者行ECMO治疗或使用皮质类固醇类药物进行治疗或许有益。该文更关注COVID-19所致ARDS与其他原因所致ARDS的异同，发现COVID-19所致ARDS更易发生内皮功能紊乱、凝血功能障碍。未来应更关注何种治疗方法可广泛应用于各种原因所引起的ARDS，以及该选取何种生理学或生物学个体化策略以识别更多可治疗的ARDS亚组患者。   

9．腰痛治疗的研究进展    

腰痛包含一系列不同类型的疼痛，与腰椎相关结构、组织等关系密切。Knezevic等检索相关数据库，对腰痛治疗现状予以综述。因引起腰痛的相关因素众多，且影像及诊断注射的特异性较低，腰痛的诊断方法尚不明确。通常根据疼痛分类制订治疗措施，包括自我保健、药物疗法和非药物疗法(如物理疗法和心理疗法)。对难治性腰痛，可采用非手术疗法(对神经病理性疼痛可采用硬膜外注射类固醇药物和脊髓刺激疗法，对机械性疼痛可采用射频消融和关节腔内注射类固醇类药物)和手术疗法(对神经病理性疼痛采取减压手术，对机械性疼痛采取椎间盘置换和椎间盘融合术)，但大多数疗法仅解决单一、单独原因所致腰痛。生物心理社会模型指出腰痛是生物、心理及社会因素相互作用的结果，应考虑跨学科制订治疗措施。未来有关腰痛的研究应关注改善诊断评估的准确性和客观性，在制订治疗方案时应考虑其独特的生物、心理和社会因素。  10．慢性疼痛治疗的研究进展    

全世界30%以上的人患有慢性疼痛，慢性疼痛被视为是一种疾病。该刊对此刊发3篇专题综述。Cohen等就慢性疼痛对患者产生何种影响予以回顾性综述。疼痛可分为伤害性(来源于组织损伤)、神经病理性(来源于神经损伤)或可塑性(来源于敏感神经系统)，上述分类会影响检查和治疗决策。在实践过程中，患者所患不同类型疼痛的发生机制大部分存在重叠，应将疼痛分类视为1个连续整体。Fitzcharles等就来源于敏感神经系统的可塑性疼痛(第三类疼痛)的相关问题检索文献，发现此类疼痛的发生机制尚不清楚。此类疼痛所引起的症状表现为多灶性疼痛，疼痛范围与疼痛感可能比预期的组织或神经损伤范围更大且疼痛感更强烈，还会引起其他症状，如疲劳、睡眠、记忆和情绪问题。此类疼痛可单独发生，也可并发于伤害性疼痛或神经病理性疼痛。此类疼痛治疗措施不同于伤害性疼痛，使用抗炎和阿片类药物、手术或注射的外周定向治疗的效果不佳。进行情感支持的心理疗法和保持身体健康，有助于患者康复并减少疼痛慢性化。推荐个性化、多模式、跨学科治疗措施，可能包括药物疗法、心理疗法、综合疗法和手术等。Knotkova等就慢性疼痛的神经调节相关问题予以回顾性综述，着重就脊髓刺激疗法予以讨论。脊髓刺激疗法包括深部脑刺激和运动皮质刺激、外周神经刺激以及非侵入性重复经颅磁刺激，经颅直流电刺激和经皮电神经刺激。低至中等质量证据表明，外周神经刺激对四肢神经病理性疼痛有效；低质量证据表明，外周神经刺激对伴或不伴腿痛的腰痛有效，也可预防偏头痛。中等质量证据表明，非侵入性重复经颅磁刺激总体上对慢性疼痛无益。未来研究应着重评估所有神经调节疗法的近期和远期有效性。