病例分享：输尿管浸润性尿路上皮癌

基本情况

一般资料：患者安**，男，63岁，BMI:28.9  ECOG评分 1

主诉：无痛性肉眼血尿1个月于2019-02-27入院。

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈间断性、无痛血尿，偶尔有血凝块排出，伴排尿不畅，为进一步治疗来我院，门诊查泌尿系CT示：前列腺增生伴钙化，左侧肾盂、输尿管上段扩张积水，左侧输尿管下段占位？门诊以“左侧输尿管下段占位？”入院。    

既往史：既往“高血压3级 极高危”、“陈旧性脑梗死”病史10年，长期口服“硝苯地平控释片、阿司匹林、氯吡格雷”等药物对症治疗。

个人史：吸烟30余年，20根/天，偶尔饮酒。

体格检查：左侧肾区及左侧输尿管走行区叩击痛弱阳性，直肠指检：前列腺Ⅱ°增生，未触及明显结节，余未见明显异常。

胸部CT平扫+泌尿系CT增强：肺微小结节，建议进一步检查或随诊；肝胆胰腺及脾脏未见异常，左侧输尿管下段占位性病变，考虑肿瘤侵及周围组织。

肾动态显像：左肾功能重度受损。肾小球滤过率：LGFR 9.5ml/min，RGFR 32.7ml/min。

全身骨显像：未见骨异常信号。

病理学检查：

• 输尿管镜检查+活检：输尿管镜下见左侧输尿管下段菜花样新生物，基底宽，不能窥及输尿管肿瘤全貌，活检钳取病理3块，送病检。（CUA2019指南 输尿管镜检查不是必须检查项目，研究表明有增加术后膀胱复发风险）。

• 病理：1.3次留尿查脱落细胞学检查，发现异形细胞。2.活检病理：输尿管高级别尿路上皮癌

治疗经过

术前诊断：1.输尿管下段高级别尿路上皮癌（左侧）2.前列腺增生症 3.高血压 3级 极高危 4.陈旧性脑梗死     

鉴别诊断：1.输尿管息肉（多发于上段）2.输尿管结核3.输尿管炎性假瘤4.子宫内膜输尿管异位症（女性，月经周期有关疼痛）     

术式：后腹腔镜下左侧肾输尿管全长切除+（开放行膀胱袖状切除术+局部淋巴结清扫术）     

术后病理：（左输尿管、左肾）术后病理：输尿管浸润性尿路上皮癌（大小8x1.5x0.7cm），侵透输尿管壁全层达周围脂肪组织。输尿管断端可见癌组织；肾盂输尿管连接处未见癌组织；肾盂、肾窦、肾实质、肾周脂肪囊未见癌,清扫淋巴结3个，其中2个阳性；免疫组化：CK7（+）、CK20（+）、CD44（+）、P53（+）、GATA-3（+）、Ki-67：约60%。     

分期：UTUC的TNM分期（2017年版）：T3N2M0     

术后治疗方案：  

• 放射治疗：适合于术后病理T3/T4期或存在残存病灶的患者   目前支持证据较少；

• 全身化疗：术后辅助化疗，Meta分析显示以铂类为基础辅助化疗可改善患者OS和PFS。强烈推荐

• 定期复查：膀胱镜检查、脱落细胞检查及影像学检查等

• 术后给予吡柔比星膀胱灌注（单次），建议患者术后给予化疗+放疗（患者暂时不同意放化疗）

术后3个月复查：

• 泌尿系+胸部CT：提示左输尿管癌术后、双肺多发转移，部分胸腰椎及左侧髂骨局限性高密度影，转移？

术后3个月胸部CT结果（纵膈窗）

术后3个月胸部CT结果（肺窗）

• 盆腔MRI：左侧髋臼及坐骨异常信号，结合病史，考虑转移性病变。

• 全身骨显像示：左侧髋臼异常信号。

• 脱落细胞学检查：3次均阴性。

• 膀胱镜检查：未见膀胱内新生物。

调整术后治疗方案：  

• 2019-06-08至2019-07-31行局部放疗缓解骨痛（7野/日，5次/周）。

• 给予GC（吉西他滨+顺铂）方案化疗，具体剂量为：吉西他滨1800mg（d1,8）+顺铂120mg（d1或d2）,每21天为一周期；患者分别于2019-08-27、2019-09-16、2019-10-08、2019-10-28、2019-11-18入院行GC方案化疗；

• 患者共行GC方案化疗8个周期。

复查结果：

• 胸部CT（2019-08-27）：两肺多发转移灶较前大部分消失，遗留多发薄壁空洞。

• 胸部CT（2019-10-10）：两肺多发薄壁空腔较前（2019-08-27）变化不大。

• 因新冠肺炎疫情原因，患者于2019-10-10至2020-05-20未规律复查。

• 胸部CT（2020.05.20）：双肺多发结节，结合病史考虑肺转移进展可能。

• 髋关节磁共振（2020.05.23）：左侧髋臼、坐骨异常信号，结合病史考虑骨转移，较前（2019.06.27）范围缩小。

• 给予伊班膦酸钠及非甾体类抗炎药缓解骨痛

• 术后16个月复查胸部CT：化疗后病情进展

再次调整术后治疗方案：

• PD-L1表达情况和基因检测：用药史：铂类化疗，放疗，样本类型：石蜡包埋组织 FFPE-白片(F)

• 治疗方案：替雷利珠单抗已获批晚期尿路上皮癌二线治疗指征，患者于2020-08-03始至今行“替雷利珠单抗（百泽安®）”治疗。用法用量：0.9%氯化钠注射液100ml+替雷利珠单抗 20ml 静点（滴注时间大于60分钟），21天为一疗程。观察患者用药后有无明显不良反应。

复查结果：

• 胸部CT（2020-10-26）：双肺多发结节伴空洞，结合病史，考虑多发转移，大部分病变较前缩小，部分病变实性成分较前减少(3次免疫治疗后复查)。

• 胸部CT（2021-2-5）：1.双肺多发结节伴空洞，结合病史，考虑多发转移，较前明显好转，建议复查。2.双肺多发肺大泡。3.双侧胸膜略肥厚。

• 胸部CT（2021-5-13）：1.右肺上、下叶、左肺下叶微小结节伴钙化，请随诊观察；2.双肺多发肺大泡；双侧胸膜肥厚；3.右侧部分肋骨致密影，请结合病史。

• 膝关节X线片（2021-7-2）：双侧膝关节骨质未见明显异常，建议结合临床，必要时进一步检查。

• 膝关节MRI（2021-07-04）：双侧髌骨骨质增生，双侧膝关节少量积液。经过MDT会诊，考虑免疫性关节炎，给予口服泼尼松对症治疗后症状消失。

• 胸部CT（2021-11-22）：右肺上、双肺下叶多发实性微结节，较2021-5-13无明显变化，双肺多发肺大泡。

• 胸部+泌尿系CT（2022-2-22）：双肺多发肺大泡；左侧髂骨、左侧髋臼后柱、左侧坐骨多发高密度影，转移可能，较前2021-11-23无明显变化，腹盆腔及腹膜后多发小淋巴结。

本病例的思考

术前新辅助化疗、术后辅助化疗 or  延迟（复发时）化疗，患者获益情况？时机?评价PD1/PD-L1抑制剂疗效的指标 ？PD-L1、TMB、ctDNA等。PD1/PD-L1抑制剂导致免疫性关节炎的机制？免疫治疗疗程多久？一直用 or 一定时间病情稳定后停药？或2年？拖尾效应。

对于肿瘤患者，已开启手术、化疗、放疗及免疫治疗综合治疗时代；延长患者生命，提高患者生活质量是我们每一个医务工作者的使命，免疫治疗问世，又多了一种治疗方式；有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。