腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿引导下精准Ⅳ段肝切除术6例经验总结

腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿引导下

精准Ⅳ段肝切除术6例经验总结

郑金利, 蒋利, 吴泓, 李嘉鑫. 腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿引导下精准Ⅳ段肝切除术6例经验总结. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(4): 426-430. doi: 10.7507/1007-9424.202201053

摘  要

目的　探讨腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术的临床可行性及价值。

方法　回顾性收集2017年1月至2021年12月期间四川大学华西医院肝脏外科收治且采用经肝圆韧带入路吲哚菁绿荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术治疗肝癌患者的临床病理资料。

结果　本研究共收集6例患者，其中男5例，女1例；年龄42～78岁。6例患者均在腹腔镜下完成经肝圆韧带入路吲哚菁绿荧光显影技术引导下Ⅳ段肝切除，手术时间（200±30）min，术中出血量（100±20）mL，均无术中输血，无术后肝功能衰竭、术后肺炎、切口感染、胆汁漏、出血等并发症发生。术后住院时间为（7±2）d。术后1例患者微脉管侵犯阳性，于术后38个月复发后行射频消融治疗后至今未见复发。随访期内无患者死亡。

结论　从本研究初步研究结果看，腹腔镜下经肝圆韧带入路吲哚菁绿荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术安全、可行、有效。

肝癌是世界上第6大恶性肿瘤，在肿瘤相关性致死因素中排在世界第3位[1]。尽管肝移植是治疗早期肝癌的最佳方式[2]，但是由于肝源的短缺，意味着并不是所有早期肝癌患者均能及时地得到肝移植治疗，所以肝切除术仍是治疗肝癌的首选方法。目前，肝切除的手术方式主要包括开腹肝切除和腹腔镜肝切除，腹腔镜肝切除相对于开腹肝切除具有伤口创伤小、患者术后恢复快、术野清晰、术后疼痛较轻等优点，被越来越多的患者在选择手术方式时会倾向于腹腔镜肝切除。随着腔镜技术的发展，2009年在腹腔镜肝切除中首次使用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显影技术指导肝切除[3]，自此以后ICG荧光显影技术在腹腔镜下得到快速发展[4]，使肝癌手术治疗逐渐进入“微创化”与“精准化”的时代 。临床上利用ICG荧光显影技术指导肝部分切除具有更好的围手术期受益，其安全性和有效性值得肯定[5]。本研究回顾性分析2017年1月至2021年12月期间四川大学华西医院肝脏外科实施的腹腔镜下经肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术治疗肝癌患者的临床病理资料并总结相关经验，以探讨其临床应用价值及可行性。

1　资料与方法

1.1   一般资料

本研究采用回顾性描述性研究方法。回顾性收集2017年1月至2021年12月期间四川大学华西医院肝脏外科收治的肝癌患者且采用经肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术患者的临床病理资料。适应证：① 年龄18岁以上；② 单发肿瘤且肿瘤直径不超过5 cm，无血管、淋巴管侵犯，无远处转移；③ 无其他肿瘤治疗史，特别是肝癌术后复发；④ 无致命性的基础疾病如心脏病、呼吸功能不全等；⑤ 肝功能Child-Pugh评分A级；⑥ 未接受肝移植的患者。若患者不能满足以上条件则不被纳入本研究。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批 ［2020年审（901）号］通过。患者及其家属均签署相关知情同意书。

1.2   肝癌诊断标准及肝脏分段标准

1.2.1   肝癌诊断标准

对于手术切除的肝癌患者肝癌的诊断主要依据术后病理检测结果。对于肝癌射频消融的患者诊断主要根据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[6]中关于肝癌的临床诊断标准。对于肝脏有结节的患者根据结节的大小进行相应的处理：① 结节大小<1 cm，若甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）阴性则行定期随访，若AFP阳性则考虑为肝癌；② 结节大小1～2 cm，若2种影像学检查支持肝癌诊断或一种影像学检查支持肝癌诊断且AFP阳性，则临床诊断为肝癌；③ 结节大小>2 cm，若有一项影像学支持肝癌诊断，则临床诊断为肝癌；④ 对于可疑的肿瘤患者仅行定期复查，未行穿刺活检诊断。

1.2.2   肝脏分段标准

肝脏分段的定义主要根据门静脉分支情况分为8段：肝尾叶（Ⅰ段）、肝左外叶（Ⅱ和Ⅲ段）、肝左内叶（Ⅳ段）、右肝前叶（Ⅴ和Ⅷ段）、右肝后叶（Ⅵ和Ⅶ段）[7]。

1.3   治疗方式的选择及手术

手术切除方式选择标准按照相关标准进行评估[8]，治疗方式的选择根据患者的病情选择。

1.3.1   手术前期准备

患者术前8 h禁食、禁饮，全身麻醉、常规气管插管成功后取仰卧分腿位。主刀医师站于患者右侧，一助站于患者左侧，扶镜手站于患者两腿之间，采用5孔法进行手术。肚脐上缘予手术刀切开皮肤（创口约10 mm），气腹针穿刺进入腹腔，腹腔充入CO2气体，压力约达到10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa，下同）后置入Trocar，维持气腹压力12～14 mmHg，建立观察孔。腹腔镜进入腹腔，探查全腹，观察无出血、无肿瘤转移后在腹腔镜观察下分别于右锁骨中线距离右侧肋缘下约2 cm和左锁骨中线肋缘下或正中线距离剑突下3 cm处置入12 mm Trocar作为主操作孔，右腋前线肋缘下、左锁骨中线平脐上2 cm处分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。采用腹腔镜超声或联合 ICG荧光显影技术对肿瘤位置进行精确定位[9]。

1.3.2   手术步骤

在腹腔镜下予超声刀离断肝圆韧带后游离廉状韧带，解剖第二肝门，显露出左、中、右3支肝静脉，适度游离左、右冠状韧带；解剖第一肝门，打开肝脏第二扇门，分离出左内叶（Ⅳ段）Ⅳa与Ⅳb段的Glisson蒂备用。具体操作见前期研究[5, 10-12]中报道，其主要步骤为：沿肝圆韧带、廉状韧带予超声刀离断肝实质，显露出门静脉左支矢状部后沿矢状部右侧离断肝实质、矢状部右侧残留的胆管支和深部门静脉支予合成夹夹闭后离断，继续沿廉状韧带离断肝实质至第二肝门处。予腔镜静脉钳阻断Ⅳ段Glisson蒂后，静脉推注ICG溶液约10 mL（0.05 mg/mL），5 min后进行ICG荧光显影，可见Ⅳ段无荧光显影，沿Ⅳ段右侧行预切除线，予超声刀沿预切除线离断肝实质，显露出中肝静脉，沿中肝静脉左侧继续离断肝实质，直至切下肝Ⅳ段。见图1。

图1　示ICG荧光显影技术引导下Ⅳ段肝切除手术主要步骤图片

a：沿肝圆韧带、廉状韧带入路离断肝实质；b：矢状部右侧残留的胆管支和深部门静脉支予合成夹夹闭后离断；c：沿廉状韧带离断肝组织至显露中肝静脉；d：打开肝脏第二扇门，显露出Ⅳ段Glisson蒂，予腔镜静脉夹夹闭后静脉注射ICG溶液（负染）；e：在ICG荧光显影技术辅助下标记肝预切除线；f：沿预切除线离断肝组织，显露中肝精确起始部，沿中肝静脉左侧进行肝组织离断直至切下Ⅳ段

1.4   观察指标

观察指标主要包括术中出血、输血情况、手术时间、术后并发症（采用Clavien-Dindo分级）、术后住院时间、随访和生存情况。所有患者术后均门诊定期随访，随访内容参照既往的相关研究方案[13]：① 术后每3个月复查1次AFP、HBV DNA及腹部超声；② 术后每6个月复查1次腹部增强CT或MRI；③ 当术后复发难以鉴别时可行肝脏超声造影、钆塞酸二钠增强MRI等检查。对于复发的肝癌患者可继续予手术切除、射频消融、经导管动脉化学治疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、索拉非尼靶向治疗等。

2　结果

本研究共收集到2017年1月至2021年12月期间四川大学华西医院肝脏外科采用肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术患者6例，具体资料见表1。其中男5例，女１例；年龄42～78岁。患者均在腹腔镜下完成肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下Ⅳ段肝切除，手术时间170～250 min、（200±30） min，术中出血量80～130 mL、（100±20） mL，所有患者均无术中输血。所有患者术后均无术后肝功能衰竭、术后肺炎、切口感染、胆汁漏、出血等并发症发生，主要的并发症均为Ⅰ级并发症，主要以疼痛为主，经镇痛治疗后可缓解。术后住院时间为5～10 d、（7±2） d。纳入研究的6例患者中，1例患者术后病理检测结果报告提示微脉管侵犯（microvascular invasion，MVI）阳性，于术后1个月行TACE预防治疗，但是患者于术后38个月复发，复发后行射频消融治疗，至今未见复发。随访时间9～44个月，随访期内无患者死亡。

表1　6例接受腹腔镜Ⅳ段肝切除患者的临床资料

3　讨论

对于早期肝癌患者，尽管肝移植是最佳的治疗方式，但是因为供肝的短缺[14]，限制了肝移植的顺利开展，所以肝切除术仍是主要的治疗方法[15-17]。随着医疗技术的发展与进步，腹腔镜肝切除越来越受到重视并常用于治疗早期单发肝癌（肿瘤直径≤5 cm）。ICG荧光显影技术最近几年开始应用于肝脏解剖性切除并取得了较好的临床疗效。本研究回顾性分析了四川大学华西医院肝脏外科实施的腹腔镜下经肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下精准Ⅳ段肝切除术治疗早期单发肝癌的疗效及临床价值。

本研究中未增加术中、术后并发症发生风险，生存效果尚可，提示该方法的安全性及可行性。腹腔镜下沿肝圆韧带入路ICG荧光显影技术引导下行Ⅳ段肝切除较常规的Ⅳ段肝切除的优势主要体现在能更好地提供视觉效果及更精确地切除Ⅳ段肝。常规的Ⅳ段肝切除，在处理Ⅳ段肝右侧切缘时主要依靠术中超声进行中肝静脉定位后再行肝切除，其受主观意识的影响较大，而在ICG荧光显影技术引导下Ⅳ段肝右侧切缘可清晰显示，受主观意识影响较小，从而更精确地行Ⅳ段肝切除。

行精确解剖性Ⅳ段肝切除，可降低肝癌复发可能。既往研究[18-19]提出，肝癌解剖性肝切除的长期效果要较非解剖性肝切除患者好。因此，对于早期肝癌患者，在肝脏储备功能允许条件下应尽可能行解剖性肝切除。当肿瘤位于Ⅳ段时，其解剖性肝切除的方式选择有解剖性左半肝切除术（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）、解剖性中肝切除术（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）、解剖性扩大左三肝切除术（Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）及解剖性肝Ⅵ段切除术。对于肝切除术的肝脏储备功能对肝切除方式的选择影响，既往研究[3]发现，若ICG 15 min滞留率（ICGR15）<10%时则可考虑行右半肝、扩大右半肝、左三肝切除术，若10%≤ICGR15≤19%时可考虑行左半肝切除术，当20%≤ICGR15≤29%时可考虑行肝段切除术，当30%≤ICGR15≤39%时可考虑行肝肿瘤局部切除，当ICGR15≥40%时可考虑行肝脏肿瘤局部挖切。需注意，切除的肝脏体积越大，患者术后恢复可能较缓慢，相关研究[20]发现，肝切除术后脾脏体积/剩余肝体积比值>0.9时则患者术后恢复缓慢，切除肝体积增大甚至会增加肝切除术后肝功能衰竭风险。因此，对于肝切除患者，在考虑行解剖性肝切除的同时也应注意残余肝组织的保留，减少患者术后并发症的发生。解剖性Ⅳ段肝切除术切除的肝脏组织较少，对于肝脏储备功能的要求较其余手术方式的要求低，其临床适应范围更广，更有利于患者的术后恢复，所以对于肝Ⅳ段的肿瘤行解剖性Ⅳ段肝切除更有临床价值。本研究中纳入的6例患者，其术后长期生存随访中发现只有1例患者发生肿瘤复发，而其余患者均未复发，结果提示了该技术的有效性。

肝癌切除术后的复发受诸多因素影响，如肿瘤大小、肿瘤数量、MVI等因素[21-24]。在本研究中纳入的患者均为单发肿瘤且肿瘤直径≤5 cm，但有1例患者术后病理结果MVI阳性，于术后1个月时进行了TACE治疗，但患者仍在术后第38个月时复发，复发后行射频消融治疗后肿瘤无再复发。MVI是肿瘤复发的重要因素，尽管术后采取了TACE治疗进行提早干预，但肿瘤仍复发，因此对于MVI阳性患者防治肿瘤复发有待进一步探讨。但是对于复发后肿瘤的治疗方式选择仍可选择手术切除、射频消融、肝移植等[25]。相关研究[26]表明，对于肿瘤直径<3 cm的肿瘤采用射频消融治疗，其射频消融的范围可达肿瘤周围1 cm，此意味着相当于手术切除距离肿瘤1 cm的切除效果，这可能也是肝癌手术切除与射频消融治疗的结果无明显差异的一个原因[27]。本研究对于复发后患者采用射频消融治疗，结果提示复发肝癌采取射频消融治疗仍可行，但因样本量少，其效果仍需进一步探讨。

总之，从本组病例的经验体会是，ICG荧光显影技术引导为腹腔镜Ⅳ段肝切除术提供了直接的视觉效果，有效提高了手术的精确度，结果提示该方法安全、可行、有效。

重要声明和参考文献略。