李嘉鑫 | 腹腔镜肝中叶切除术的现状与未来展望

摘  要

肝中叶肿瘤因其解剖位置特殊、手术难度高，过去常采用扩大半肝切除术进行治疗，但肝实质切除较多，对于肝硬化、肝功能较差的患者术后肝衰竭发生率和病死率相应升高，因此有研究者提出采用肝中叶切除术来治疗肝中叶肿瘤，但由于该手术技术要求高、风险较大，因此开展之后的数十年并未常规开展。后来随着腹腔镜技术在肝脏外科领域的迅猛发展及其具有的创伤小、术后恢复快、手术疗效与开放手术后的疗效相当的优点，近年来国内外关于腹腔镜肝中叶切除术的研究报道逐年增多，并且随着腹腔镜肝中叶切除术标准化术式的完善，将全面推动腹腔镜肝中叶切除术的发展，这可能成为未来肝中叶肿瘤外科治疗的主流趋势。

肝中叶为右前叶和左内叶的总称，位于肝脏中叶，脏面为第一肝门所在部位，膈顶部为第二肝门，背面紧贴下腔静脉。根据Couinaud分段包含Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，将位于此处的肿瘤称为肝中叶肿瘤。因肝中叶肿瘤解剖位置特殊、手术难度高，过去常采用扩大右半肝或扩大左半肝切除术进行治疗，需要切除60%～85%的肝实质[1]；并且按照既往手术方式，通常实施肝三叶切除术，如此肝实质切除较多，对于肝硬化、肝功能较差的患者术后肝衰竭发生率和病死率相应升高。1965年吴孟超等[2]率先提出了肝中叶切除术（central hepatectomy，CH）治疗肝中叶肿瘤，此术式仅切除左内叶和右前叶。CH与扩大半肝切除术相比，其可以保留更多的肝实质，降低肝衰竭发生率[3-5]。但由于肝中叶邻近第一、第二肝门，手术技术要求高、风险较大，因此最开始仅仅是一些个案或小样本报道，并未得以常规开展。后来随着肝脏外科技术的发展，越来越多的肝脏外科中心开始采用CH治疗肝中叶肿瘤[6-10]；并且近年来由于腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、手术疗效与开放手术疗效相当的优点，其已被开始广泛应用于各外科领域中[11-15]，其在肝脏外科领域也迅猛发展，腹腔镜肝切除术已从初期仅应用于肝脏良性疾病拓展到肝脏恶性肿瘤的治疗。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜肝脏手术得以开展，从开始仅做肝脏边缘及表浅病灶的局部切除过渡到肝段、半肝切除甚至多个肝段的联合切除。因肝中叶切除技术难度大、手术风险高，曾一度作为腹腔镜肝切除术的禁忌证之一，因此腹腔镜CH（laparoscopic CH，LCH）鲜有报道[4, 16]。近年来，随着腹腔镜肝切除术的发展，国内外关于LCH的研究报道逐年增多，LCH或将有取代开放肝中叶切除术成为主流术式的趋势。笔者现结合国内外文献对LCH的发展、现状和研究进展进行归纳总结并作一展望。

1　LCH的发展历程及现状

虽然1991年就开始了第1例腹腔镜肝切除术[17]，但因为肝中叶解剖位置的特殊性，LCH曾被视为腹腔镜手术的禁忌证。2008年法国学者Gumbs等[18]对1例结肠癌肝转移患者成功实施了首例完全LCH，标志着肝脏外科医师开始对LCH进行尝试。2009年Yoon等[19]首次报道了LCH成功治疗肝细胞癌的案例；之后国内外陆续有LCH的研究报道[20-27]。笔者团队也于2018 年报道了由吴泓教授带领团队[21]完成的41例LCH与307例开放CH的倾向性评分研究，其结果显示，LCH在缩短住院时间、降低术后并发症发生率方面具有明显优势，再次印证了LCH的安全性与可行性。截止到目前为止，对于LCH的报道仍多以个案报道、小样本回顾性研究为主，缺乏大样本的研究和相关的对照研究。检索近年来国内外的相关文献后发现，关于LCH的研究报道主要集中在国内，国外多是个案报道和案例回顾，本次共检索到国内外共17篇文献[10, 18, 20-34]共128例LCH（表1），涉及到的肿瘤主要有肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌、乳腺癌肝转移、结直肠癌肝转移、胆管囊腺瘤、海绵状血管瘤、肝脏局灶性结节增生等。

表1　检索到的文献

*：平均数；#：中位数；–：无数据

随着达芬奇机器人手术系统的发展，机器人手术系统也开始逐渐应用于肝脏外科，目前已有机器人辅助下的CH治疗肝脏肿瘤的报道。2020年法国Camerlo等[35]首次应用机器人手术系统开展CH治疗1例肝脏孤立性纤维瘤患者；次年Camerlo等[36]成功完成世界第1例机器人CH治疗1例肿瘤位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的肝癌患者并以视频形式展示机器人辅助下CH的要点和可行性。2021年美国Sucandy等[37]对15例胆囊癌患者进行机器人CH治疗，15例患者中仅有2例患者术后出现并发症（1例胆汁漏，1例呼吸衰竭），无30 d内死亡病例。

2　LCH的适应证选择

对于LCH的适应证，过去郑树国[4]主张的适应证：① 全身情况及重要器官功能良好，能耐受肝切除手术；② ≤10 cm的孤立病灶；③ 无肝门侵犯，未累及下腔静脉，门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管无癌栓，无肝内及远处转移，肿瘤未浸润膈肌或周围组织；④ 肝功能Child-Pugh分级A级或B级，无严重肝硬变、门静脉高压症及活动性肝炎，肝胆管结石患者无严重萎缩-增生复合征，无肝门部胆管狭窄；⑤ 吲哚菁绿15 min滞留率<15%，剩余肝脏体积/标准肝脏体积之比>40%；⑥ 术中探查无血性腹水，肿瘤无破裂出血；⑦ 上腹部手术史不视为绝对禁忌证。随着腔镜肝胆外科技术的发展，2018年李敬东等[3]提出，>10 cm的病灶虽然会增加LCH的手术难度，但还是有一定的机会获得R0切除，可以行LCH。既往对于侵犯门静脉右前支的肝脏恶性肿瘤被认为是LCH手术的绝对禁忌证之一，然而随着外科技术的提高，对于侵犯血管的肝中叶肿瘤实施R0切除也成为了可能。笔者团队认为，对于初期开展LCH的医疗中心仍建议优先选择无大血管侵犯、肿瘤直径较小、良性肿瘤或恶性程度较低的病例，而对于开展LCH较多的大型临床肝脏外科中心团队可以对侵犯重要血管的肝中叶肿瘤实施LCH。总之，LCH适用于肿瘤位于肝脏中叶的各类良恶性肿瘤如肝血管瘤、肝腺瘤、肝细胞癌、结直肠癌肝转移、胆囊癌（Ⅳ期）、肝门胆管癌（Bismuth Ⅳ型）等。

3　LCH的分型与改良分型

郑树国[4]将LCH分为两大类，即解剖性LCH和非解剖性LCH。解剖性LCH要求完整地切除Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段肝脏，但其难度和风险较大；而非解剖性LCH是指肝脏中叶的局部切除或不规则切除，其难度和风险相对较小。随着精准肝切除概念的引入，对于局部单一肝段的切除，笔者团队不建议将其归为中肝切除。结合实际临床工作经验，笔者团队根据临床工作中LCH切除肝脏的实际范围将LCH分为3大类。① 标准LCH，即完整切除肝脏Couinaud分段的Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段（图1a）。② 部分LCH，又分为a类和b类2种亚型。a类：切除范围包括完整的肝右前叶或者肝左内叶全段加另一叶的部分肝段，即切除Ⅳb+Ⅴ+Ⅷ段，或Ⅳa+Ⅴ+Ⅷ段，或Ⅳ+Ⅷ段，或Ⅳ+Ⅴ段（图1b～1e）；b类切除范围仅包括右肝前叶全段或肝左内叶全段，或右肝前叶部分肝段+肝左内叶部分肝段，即Ⅳ段，或Ⅴ+Ⅷ段，或Ⅳa+Ⅴ/Ⅷ段，或Ⅳb+Ⅴ/Ⅷ段（图1f～1k）。③ 扩大LCH，即除完整切除肝脏中叶外且一并切除肝尾叶，切除范围包括Ⅰ、ⅣⅤ、Ⅷ段（图1l）。

图1　示LCH的分型

a：标准LCH（切除Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段）；b~e：部分LCH a类（b：切除Ⅳb+Ⅴ+Ⅷ段；c：切除Ⅳa+Ⅴ+Ⅷ段；d：切除Ⅳ+Ⅷ段；e：切除Ⅳ+Ⅴ段）；f~k：部分LCH b类（f：切除Ⅳ段；g：切除Ⅴ+Ⅷ段；h：切除Ⅳa+Ⅷ段；i：切除Ⅳa+Ⅴ段；j：切除Ⅳb+Ⅴ段；k：切除Ⅳb+Ⅷ段）；l：扩大LCH（切除Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ+Ⅰ段）

4　LCH的手术入路方式

LCH不仅要求手术医生具有丰富的开放切除经验，同时也需要主刀医生对腹腔镜器械使用熟练。因为手术区域邻近第一、二、三肝门，解剖结构复杂，且需保证肿瘤切除后剩余肝脏出入管道的完整性，避免术后出现肝衰竭、胆汁漏等并发症。

目前LCH的手术入路方式主要有以下几种。

① 经肝实质CH[30, 38-39]。此入路方式不需要解剖第一肝门，可使用彩色多普勒超声定位肝右静脉和肝左静脉，直接在肝脏表面标记切线，左侧切线大致为镰状韧带右缘内侧0.5 cm，右侧切线为右肝切迹至肝右静脉入口内侧连线，此法虽然不够精准，但优势在于技术要求和手术难度较小。

② 肝脏“四扇门”入路法[40]（图2）。笔者团队曾提出通过肝脏“四扇门”入路应用于腹腔镜肝切除手术中，手术安全、效果可靠，其中第一扇门为主门静脉裂区域；第二扇门为脐裂区，即肝脏左外叶与左内叶间的脐裂静脉走行处；第三扇门位于肝实质内，需切开部分肝实质后才能良好显露，其具体解剖位置为右门静脉裂与主门静脉裂之间的纵门静脉裂，纵门静脉裂区域的前裂区域打开后即第三扇门；第四扇门即肝短静脉汇入肝尾叶处。肝脏“四扇门”入路行LCH的主要步骤是：解剖主门静脉裂区域打开肝脏第一扇门，控制肝脏左、右叶 Glisson蒂，为行LCH奠定基础；然后打开第二扇门的前门显现肝脏Ⅳ段入口，进而控制肝脏Ⅳa、Ⅳb段的Glisson蒂，缺血线出现后行Ⅳ段切除；打开第三扇门前门显现肝脏Ⅴ、Ⅷ段入口后控制肝脏Ⅴ、Ⅷ段的Glisson蒂，缺血线出现后行Ⅴ、Ⅷ段切除术，如需行扩大LCH，则可打开第四扇门，显露至肝尾叶入口，控制肝尾叶的Glisson蒂，行肝尾叶切除。以上手术入路方式，均有其优点和不足，但无论何种入路方式都无法适用于所有情况。因此，术者应根据患者情况结合肿瘤位置、是否侵犯重要血管等实际情况来选择最佳的手术入路方式完成手术。

图2　示肝脏“四扇门”划分图

5　LCH的优缺点

近年来，随着腹腔镜技术快速发展，术中超声、吲哚菁绿荧光染色等技术的应用，LCH治疗肝中叶肿瘤得到进一步应用和发展，使得LCH技术更完善和成熟。现有证据[21, 24]表明，LCH治疗肝中叶肿瘤的疗效与开放手术相当且创伤小、出血少、术后恢复快，但手术时间相应延长。国内张忠林团队[24]和成剑等[29]分别使用吲哚菁绿荧光导航开展LCH 11例和2例，研究显示，LCH术中使用吲哚菁绿荧光实时导航技术及反染法可清晰显露肿瘤边界，不仅可避免损伤重要血管减少出血，还能避免切除肝实质过多，降低肝衰竭发生率，使LCH手术更加安全，但张忠林团队[24]研究显示吲哚菁绿荧光实时导航有一缺陷，即肝段显影成功率不高，实施正、负显影的7例患者中仅4例获得成功。

6　小结与展望

尽管 LCH是肝脏外科最具挑战性手术之一，经历10余年的探索后目前已逐渐成熟。对于有丰富开腹肝脏手术经验的外科医师，经过严格的腹腔镜手术技术操作训练，LCH可以作为常规术式开展。基于目前研究结果来看，LCH具有一定优势，期待高质量的大样本、多中心的随机对照试验和高质量的循证医学证据能填补空缺。自1991年开展腹腔镜手术以来，经过30年的快速发展，微创的观念已经深入人心，我国微创外科水平已达到世界先进水平。随着腹腔镜技术的迅速发展和积极推广，我国肝中叶肿瘤的外科治疗现已步入精准化和个体化时代，合理推广普及LCH，提高肝中叶肿瘤患者的生活质量是未来的发展方向。与传统半肝切除和扩大半肝切除相比，虽然LCH技术要求较高，但可以保留更多的肝实质，能降低肝衰竭发生率，且疗效与开腹手术相当。目前，LCH术式尚未标准化，尽管LCH的理论与技术已经趋于成熟，但手术流程还需进一步优化，增加手术安全性，缩短学习曲线。随着外科器械和技术的不断发展，在不久的将来，随着LCH标准化术式的完善和大量临床研究数据的发布和更多循证医学证据的支持，LCH必将蓬勃发展。