经皮经跟骨止点重建治疗急性跟腱止点撕脱

2022
04/17

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中国修复重建外科杂志
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手术由同一医疗组完成。采用全身麻醉联合神经阻滞麻醉,患者取俯卧位。踝前垫枕,在跟腱处横向划线标记,便于术后缝合……

目的     探讨经皮经跟骨止点重建治疗急性跟腱止点撕脱疗效。

方法     2014年1月—2020年6月,采用经皮经跟骨止点重建治疗25例急性跟腱止点撕脱患者。其中,男24例,女1例;年龄34~60岁,平均44.1岁。病程1~5 d,平均1.8 d。致伤原因:运动伤23例,摔伤2例。术前美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足功能评分为(55.6±6.7)分,疼痛视觉模拟评分(VAS)为(4.6±0.5)分。记录手术时间、术中出血量、住院时间、切口愈合情况,术后患者开始垫跟负重站立、垫跟行走时间,以及并发症发生情况。彩色多普勒超声检查跟腱连续性,MRI检查跟腱愈合情况。采用VAS评分、AOFAS踝与后足功能评分评价踝关节疼痛及功能,Arner-Lindholm疗效评定标准评价疗效。

结果    手术时间45~50 min,平均46.8 min;术中出血量10~20 mL,平均13.8 mL;住院时间4~6 d,平均4.9 d。出院前复查彩色多普勒超声提示跟腱连续性恢复。术后切口均Ⅰ期愈合,无腓肠神经损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访,随访时间15~50个月,平均30.3个月。术后14~21 d开始垫跟负重站立,平均17.6 d;20~28 d开始垫跟行走,平均23.7 d。末次随访时MRI复查示跟腱均达腱性愈合。AOFAS踝与后足功能评分术后6个月为(90.0±3.2)分、末次随访时为(95.8±4.5)分, VAS评分分别为(1.7±0.6)、(1.0±0.8)分,均较术前改善(P<0.05);术后两时间点间比较,差异亦有统计学意义(P<0.05)。末次随访时,根据Arner-Lindholm 疗效评定标准评价均达优;患者均恢复体育运动。

结论     经皮经跟骨止点重建治疗急性跟腱止点撕脱并发症较少,术后患者恢复较快,踝关节功能恢复较好。

正 文

跟腱止点撕脱临床相对少见且多合并跟腱末端病,撕脱端常见变性、钙化组织[1-3]。非手术治疗因不能恢复腱-骨连续性,治疗失败风险大[4-5]。故手术是更好的治疗选择[6],但因纤维软骨区域缺乏血管,腱-骨连接处愈合缓慢[7-8],所以如何恢复腱-骨连续性(重建止点)成为影响手术疗效的关键因素。目前治疗跟腱止点撕脱术式较多,以开放手术为主,包括止点内植物重建[9-11]、经跟骨骨槽重建[12]、肌腱转位重建[13]。但使用内植物会增加医疗费用及内植物相关并发症风险,经跟骨骨槽重建增加了对止点区域骨组织的破坏,肌腱转位重建会损伤邻近肌腱组织。为避免上述问题,自2014年1 月我们采用经皮经跟骨止点重建治疗急性跟腱止点撕脱,  获得较好疗效。报告如下。

1临 床 资 料

1.1   患者选择标准 

纳入标准:① 闭合性损伤且有明确外伤史;② 伤后2周内手术;③ 经体格检查、影像学检查确诊并术中明确为跟腱止点撕脱;④ 撕脱近端组织病理检查显示钙化。

排除标准:① 年龄<20岁或>70岁;② 术前彩色多普勒超声检查提示下肢深静脉血栓形成,需血管介入手术;③ 合并代谢性疾病或肿瘤等其他疾病;④ 患肢既往有手术史且遗留功能受限;⑤ 临床资料不完善。

2014年1月—2020年6月,共25例患者符合选择标准纳入研究。

1.2   一般资料 

本组男24例,女1例;年龄34~60岁,平均44.1岁。左侧11例,右侧14例。病程1~5 d,平均1.8 d。致伤原因:运动伤23例,摔伤2例。其中19例既往有跟腱附着区不适感;1例在青少年时期有同侧跟腱外伤(具体不详),经非手术治疗,无后遗症。患者均无跟腱处皮质类固醇注射治疗史。

 术前血常规检查以及红细胞沉降率、C反应蛋白水平均未见明显异常。美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足功能评分为(55.6±6.7)分,疼痛视觉模拟评分(VAS)为(4.6±0.5)分。Thompson 试验阳性。13例患者入院时或既往有高尿酸血症或痛风性关节炎病史。

1.3   手术方法 

手术由同一医疗组完成。采用全身麻醉联合神经阻滞麻醉,患者取俯卧位。踝前垫枕,在跟腱处横向划线标记,便于术后缝合。常规消毒铺巾,术中使用止血带(34~38 kPa)。屈膝90° 可见跟腱张力消失,术者触及跟腱凹陷,以凹陷点以远为中心,自跟腱偏外侧作长3~4 cm弧形切口(主切口),逐层切开皮肤及浅、深筋膜,注意保护腓肠神经,显露撕脱止点并初步修整。

 ① 在主切口上端3~5 cm处,小腿中下段内、外侧各取0.5~1.0 cm长切口,借助导针经皮穿入1根不可吸收减张肌腱线(5#Ti-Cron缝线;Kendall公司,美国),并继续将肌腱线经腱围内交叉引导至切口处备用。② 以2.0 mm克氏针为钻头,在跟骨结节处冠状面经跟骨横向开孔,经此孔将1根不可吸收减张肌腱线穿入跟骨,并在腱围内将肌腱线引导至切口处备用。③ 将止点骨样组织进一步修整并引导回原断裂处。此时微屈膝关节、跖屈踝关节,将已引导至切口处的两肌腱线在主切口处的跟腱内、外缘打结,以线结不能再收紧时踝关节跖屈角度达主动活动时最大角度为宜(图1)。再行Thompson试验观察跟腱张力,被动背伸踝关节至 90°,检查缝合后的跟腱强度及踝关节被动活动范围。采用4-0 VICRYL可吸收抗菌缝线(Johnson公司,美国),缝合随撕脱端回缩的近、远端腱围并包绕肌腱两侧线结。然后缝合深筋膜层、皮下、皮肤等各层组织,无菌敷料包扎。

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图 1     手术操作示意图     a. 跟骨钻孔、近端经皮置入导针;b.置入不可吸收减张肌腱线;c. 将远、近端缝线引导至主切口处并分别打结

1.4   术后处理 

术后使用支具保护术中维持的踝关节跖屈角度(支具不超过膝关节),10~14 d后拆线。拆线后即可开始踝关节主动屈伸锻炼(锻炼时拆除支具,锻炼结束后佩戴支具保护)。术后2~3周去除支具,3周后鼓励患者开始垫跟负重站立;3~4周允许穿跟腱靴(垫跟3 cm)行走,之后逐步降低垫跟高度;术后6~8周鼓励患者正常行走,逐步快走,分时段、分阶梯练习提踵功能。术后3个月左右在无痛前提下开始恢复慢跑。

1.5   疗效评价指标 

记录手术时间(消毒至包扎结束)、术中出血量、住院时间、切口愈合情况,术后患者开始垫跟负重站立、垫跟行走时间,以及有无腓肠神经损伤、下肢深静脉血栓形成、踝关节背伸障碍等并发症发生。

 术前及术后6个月、末次随访时,采用AOFAS踝与后足功能评分评价踝关节功能,VAS评分评价踝关节活动时跟腱部位疼痛程度。末次随访时,采用Arner-Lindholm疗效评定标准[14]评价疗效,调查患者是否重返运动。彩色多普勒超声检查跟腱连续性,MRI检查跟腱愈合情况。

 1.6   统计学方法 

采用SPSS20.0统计软件进行分析。AOFAS 踝与后足功能评分以及 VAS 评分行正态性检验,符合正态分布,以均数±标准差表示,并采用重复测量方差分析,若不满足球形检验,采用Greenhouse-Geisser法进行校正,各时间点变化趋势采用多项式对比(polynominal对比)分析。检验水准α=0.05。

2结 果

本组手术时间45~50 min,平均46.8 min;术中出血量10~20 mL,平均13.8 mL;住院时间4~6 d,平均4.9 d。患者出院前复查彩色多普勒超声,提示跟腱连续性恢复。术后切口均Ⅰ期愈合,无腓肠神经损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

患者均获随访,随访时间15~50个月,平均30.3个月。术后14~21 d 开始垫跟负重站立,平均17.6 d;20~28 d开始垫跟行走,平均23.7 d。末次随访时MRI 复查示跟腱均达腱性愈合。随访期间无患侧跟腱再撕脱、踝关节背伸障碍发生。患者均无穿鞋摩擦疼痛。

AOFAS踝与后足功能评分术后6 个月为(90.0±3.2)分、末次随访时为(95.8±4.5)分,VAS 评分分别为(1.7±0.6)、(1.0±0.8)分,均较术前改善,差异有统计学意义(P<0.05);术后两时间点间比较,差异亦有统计学意义(P<0.05)。末次随访时,根据Arner-Lindholm疗效评定标准评价均达优。  患者均恢复体育运动。见图2。

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图 2     患者,男,47岁,右侧急性跟腱止点撕脱     a. 术前X线片示踝后高密度影;b. 术前MRI示跟腱止点大部分撕脱回缩;c. 术前跟腱张力消失,Thompson 试验阳性;d. 术前标记;e. 术中见跟腱止点撕脱(箭头);f. 术毕跟腱张力明显恢复;g. 术后2 d 复查X线片示高密度影消失;h. 术后1年MRI示跟腱连续;i~m. 术后2年踝关节功能

3讨 论

3.1    经皮经跟骨止点重建的优势

① 并发症少。手术切口较短,主切口采用有限切开技术,创伤小,本组患者均未发生切口不愈合,无穿鞋摩擦瘢痕情况发生,降低了切口并发症发生率。原跟腱止点-跟骨后结节区域的皮肤软组织采用经皮技术形成一天然“袖套样”软组织隧道,无需切开暴露,避免了医源性损伤,创造了良好的组织学修复环境。撕脱的跟腱去除钙化后回纳至充满血供的“袖套样”软组织隧道中,有利于跟腱愈合[15]。

② 避免了内植物相关并发症的发生。传统跟腱止点内植物重建包括界面螺钉固定、带袢钛板固定、单排或双排锚钉固定、线桥固定、扣线固定等[16-20]。尽管缝合锚钉固定效果良好,但费用较高[18,21];采用3~4枚带线锚钉双排固定提高了跟腱与止点骨面的接触面积,实现了腱-骨止点片状愈合,但内植物植入过多可增加感染风险,一旦出现切口不愈合、跟腱外露,将产生灾难性后果[22]。本组术后均无切口感染、不愈合发生。

③ 具有较好的生物力学强度。传统经跟骨缝合手术是将骨槽开至跟骨底结节处,对术者技术要求高且切口大、创伤大[12]。有学者提出顺跟腱走行在跟骨结节处纵向钻孔,跟腱分束引导重建,疗效较好,但仍属开放手术,不能有效保护止点区域软组织血供,且术后关节需石膏固定8 周,患者恢复相对较慢[15]。本术式在生物力学方面具有以下优势:首先,选择在跟骨结节冠状面钻孔,此处跟骨横径约2 cm,受力面积较大,应力相对分散,且穿孔位于皮质下,故骨质有足够强度。冠状面钻孔且只钻1个孔的方式保护了止点区域骨质和骨量,避免多次钻孔带来的骨量丢失和抗拉力强度的下降。其次,缝合跟腱有远、近两端肌腱线打结保护。术中进行了两次徒手测试:经皮钻孔跟骨后穿入肌腱线,徒手牵拉测试了钻孔处的骨质足以承受应力;减张打结后测试踝关节被动活动度,保证  跟骨钻孔、线结均有足够强度。

3.2    经皮经跟骨止点重建注意事项

① 跟腱止点撕脱近侧断端多有大小不一的钙化组织,并非标准意义上的跟骨后结节撕脱骨折块。如术前踝关节侧位X线片显示踝后存在高密度影,则提示存在急性跟腱止点部撕脱/断裂。手术切口应位于跟腱止点与撕脱骨块之间且偏外侧,可有效缩短切口和避免过多瘢痕形成,并有助于术中探查寻找腓肠神经。移位的跟腱近端可采用小弯钳经切口夹出,不必延长切口,也不必暴露止点区域破坏血供。

② 跟腱止点撕脱后近侧断端整齐且质地较硬,多为缺乏血管的钙化组织,不利于创伤愈合,因此术中需要将其切除。针对透视清晰可见的较大钙化点,切除标准为术中透视不见钙化影;对于相对较小的钙化点,以清理局部坚硬组织至可经软组织隧道回纳至原撕脱处为度。

③ 跟腱近端采用经典经皮减张方法,经皮穿线时需要用小弯钳上下左右分别撑开经皮小切口,便于将肌腱线引导至腱围下,避免其卡压腓肠神经或其他组织。引导结束后牵拉肌腱线,近侧断端可在腱围内滑动且经皮切口处无“酒窝征”是肌腱线引导良好的标志。

④ 选择2.0 mm克氏针在跟骨冠状面上钻孔,其钻孔隧道足以通过导针,肌腱线借助导针即可进入跟骨。本组均术中1次钻孔引导成功,无重复钻孔。术中徒手测试是检查跟腱缝合强度的最简便、最直接方式,跟腱缝合后被动活动踝关节(被动背伸至90°)是本术式的另一特点,可确认重建止点强度及踝关节有无足够活动度。

综上述,经皮经跟骨止点重建手术切口小,能保护止点区域血供,提供足够生物力学强度,并发症少、患者康复快,临床效果较好。但本研究样本量较小,后续研究中还可加入等速肌力测试等量化指标以及运动能力评价,以全面评估手术疗效。


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关键词:
跟腱,切口,手术,患者

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