糖尿病对患者围术期预后的影响

糖尿病(DM)是围术期常见的基础疾病。需要手术的患者中约有15%是糖尿病患者，近半数的糖尿病患者在一生当中都将会接受外科手术治疗。糖尿病主要分为两大类：1型糖尿病(绝对胰岛素缺乏型)和2型糖尿病(胰岛素抵抗和相对胰岛素缺乏型)，而少数糖尿病可归因于其他原因，如内分泌状况异常、类固醇的使用或遗传相关疾病，包括青年成熟期发病型糖尿病。

糖尿病患者长期血糖控制不佳的并发症是微血管和大血管疾病的风险增加。感染是接受手术的糖尿病患者需要面临的关键问题，这是免疫反应途径调节导致的。一旦发生术后并发症，如感染，可能导致住院时间延长、再入院率提高和不良的预后。因此，目前的指南侧重于研究糖尿病患者血糖控制不良（定义为糖化血红蛋白[HbA1c]>69 mmol/L或8.5%）与不良预后之间的关系。目前研究尚存一些争议，例如，不同类型糖尿病患者的风险是否相同？血糖的控制是最关键因素么？现阶段结论是，糖尿病是术后预后不佳的一个危险因素，尽管在非心脏手术治疗中没有正式的综述来探讨这一概念。

鉴于这个问题的观察性质和结果的异质性，合适的文献检索将是理清系统思路的最佳方式，用来指导这项研究的发展。来自英国利兹大学利兹医学研究所的Drayton博士团队通过文献检索向我们揭示了现有文献是否支持糖尿病是围术期预后不良的独立风险因素？讨论了在已发表的文献中定义糖尿病的标准，以及目前对控制血糖水平(由HbA1c水平定义)和预后之间关系的理解。结果发表在2022年3月的《British Journal of Anaesthesia》杂志上。

背景

糖尿病（DM）是围术期常见的疾病。由于糖尿病潜在的血管并发症或许会导致围术期不良事件发生。作者总结分析了既往的一些文献资料，以研究糖尿病与围术期不良事件之间的联系。

方法         

从多个数据库中检索符合要求的文献，筛选符合要求的摘要从而将文章纳入数据库。  从每个纳入的研究中提取核心信息，包括研究设计、糖尿病的诊断、糖尿病的类型、不同的外科专业和结局。  该综述仅报道主要结果。

文献检索：

使用PubMed执行范围搜索，以整理相关关键字和医学主题标题(MeSH)。该检索应用于CINAHL、Cochrane图书馆、MEDLINE、SCOPUS和Web of Science。

合格标准：

该综述是专门设计来解决糖尿病患者预后的流行病学问题，因此排除了研究干预措施的研究，如RCTs。前提条件是患者有或没有糖尿病进行择期非心脏手术。由于成人和儿科患者糖尿病的流行病学存在显著差异，该综述进一步对成人患者的研究设置了条件。

数据提取：

需要审查的论文被重新导入到EndNote。关键词纳入标准对所有全文进行重新评估，提取相关数据。3位作者参与了数据提取，在不确定的情况下，三位作者协商结果。记录论文的特点，如设计、统计方法、糖尿病的定义、糖尿病的类型、参与人数、手术类型和结果。当不清楚哪个是主要结果时，我们选择最适用于不同外科专业的结果(即死亡率)。

数据分析：

用Excel来合成提取的数据。根据糖尿病定义、研究结果以及血糖状态的临界值对研究进行分组。并使用气泡图显示频率。所有纳入的文本汇总到表格中，用来比较研究结果。

结果         

共搜索出2363条结果。在删除重复的内容后，对1714篇标题和摘要进行筛选，并排除1625篇。对89篇论文的全文进行了筛选。根据预定标准(如上所述)共纳入论文61篇。排除28篇，原因见图1。

所收录的论文出版日期为1984年至2020年。所有研究都采用观察设计;大多数为回顾性研究，12项研究采用前瞻性方法。

研究对象的范围为8  ~  423050  例  糖尿病患者。对照组为18  ~  214544例。

包含的外科专业包括:口腔科、血管外科、眼科、骨科、泌尿外科、妇科、普外科、头颈颌面外科。

糖尿病的诊断

如图2所示，糖尿病的诊断有很大的变化。19项研究中使用了糖化血红蛋白来诊断。在5项研究中，糖化血红蛋白大于6.5%是最常见的诊断标准。值得注意的是，在一项研究中，用前1-2年的糖化血红蛋白值来诊断糖尿病。在19项参考血糖值的研究中，列出了一系列的诊断方法，包括随机、空腹和糖耐量试验。在一项研究中，糖尿病被视为常见基础疾病，由患者自己诊断并且上报，但是患者日常服用的药物却不适合治疗自己的疾病。研究发现，所有患者都准确地诊断了他们的病情，但无法区分1型和2糖尿病。在17项研究中，糖尿病的诊断标准不清楚，或者没有在研究中报告。6例研究中糖尿病是通过使用的降血糖药物来诊断的。三项研究特别参考了世卫组织和美国糖尿病协会的国际指南。

我们并不清楚哪种类型的糖尿病正在被研究。40项正在研究糖尿病的文章中没有指明是哪种类型。有5项研究使用“类型1”和“类型2”对糖尿病进行分类。在9项研究中，排除了1型糖尿病患者。在一项研究中，登记的患者包含98%的2型糖尿病患者。14项研究设置了对照组对糖尿病类型进行细分。11项使用糖化血红蛋白来诊断对照。截止范围包括6.5%、7%、8%、7%~9%、8%~9%和47mmol/ml。其余3个研究参照了与并发症(如眼部表现)相关的国际疾病分类第9版临床修改指南。例如，在四项研究中区分了胰岛素依赖与非胰岛素依赖型糖尿病。总体而言，诊断糖尿病的方式并不一致。

图2 糖尿病定义的泡沫图。气泡图描述了已发表的研究糖尿病与术后不良结果之间关系的文献中所使用的定义范围。*口服葡萄糖耐量试验。HbA1c、血红蛋白A1c。

结果分析

主要结果详见表1。一些研究采用了适用于所有外科专业的结果(如死亡率和住院时间)，而另一些研究采用了特定外科专业的结果(如日本骨科协会[JOA]评分和需要翻修的关节置换术)。7项研究分析了死亡率，有5项发现与糖尿病相关。在不同的时间标准内分析死亡率，包括:住院期间、术后30天和更长时间(至8年)。5项研究中，糖尿病患者的并发症发生率较高。17项研究中分析了感染情况。与死亡率一样，感染的诊断也不一致。感染的诊断包括手术部位感染、非相关感染(如尿路或肺部感染)和特异性手术感染(假体感染)，感染经常包括在综合结果中。在12个病例中，糖尿病与术后感染相关。在本次范围审查的60篇论文中，有33篇报告糖尿病与其主要结局指标相关。通常会研究多个结局指标；这意味着在同一项研究中，糖尿病可能与一个结果有关，但与另一个结果无关。

结论

已发表的文献对糖尿病的定义与诊断不一致，这限制了汇总分析的可行性。为了确定哪种类型糖尿病患者不良事件风险最大，以及控制这些风险，需要进行进一步研究。

述评

该综述是同类文献中第一次对非心脏外科手术中糖尿病与围术期不良预后事件关系的研究。理解这一关系对于指导这一领域的未来研究和确定有针对性的干预措施使患者受益是非常重要的。

研究结果：

共有2363条搜索结果。其中，61例被纳入，28例被排除在外。糖尿病主要由糖化血红蛋白(HbA1c)或血糖数值来确诊(各有19项研究)。其他诊断包括“既往病史”或服用的药物。在17项研究中，糖尿病的诊断并不明确。2型糖尿病是被研究最频繁的亚型。7项研究中有5项报告糖尿病与死亡率有关，5/13项报告DM与“并发症”(作为综合衡量指标)有关，12/17项研究发现DM与“感染”有关。总的来说，33/ 61的研究报告糖尿病与预后相关。

关于糖尿病是否是术后不良结果的危险因素，答案因不同患者、手术和围术期结局特异性而异。这些研究报告了主要结果，但大多数论文研究了多种结果，许多报告只与一些结果有关。有趣的是，在四项最大的研究(＞10000名糖尿病患者)发现糖尿病与其主要结局指标之间存在关联。对于其余的研究，在研究规模和检测到关联之间没有发现趋势。研究结果可以分为两类，一类适用于接受普通外科手术的患者，另一类为特定的外科专业。在与所有手术患者相关的结果方面，如死亡率，文献报道在大多数情况下有关联，但不是全部。在住院时间(LOS)、感染和发生并发症等方面报告了类似的结果。对于专科的研究中，使用JOA评分的研究中没有发现组间的差异，但在眼科和血管并发症方面发现了显著的差异，考虑到糖尿病相关的微血管和大血管并发症，这并不令人惊讶。作者支持在观察性研究中建立标准化结局的倡议。

糖尿病的不同诊断标准：

通过对现有文献的系统分析，该综述发现糖尿病的诊断有多种方式:使用糖化血红蛋白值、血糖值测量、患者记录和处方药物。此外，糖尿病诊断和血糖控制的临界值也有很大差异。这种不一致可能会破坏现有的统计分析，需要针对一个问题，只关注一个指标，比如死亡率或者感染。此外，在分析讨论控制血糖时，不同的变量定义和临界值可能会引起混淆。这对于围术期的多学科临床医疗团队来说是一个重要的考虑因素，他们需要与糖尿病专家沟通，优化术前治疗，并决定是否适合进行手术。美国糖尿病协会发表了指南，建议将高血糖、低血糖、运动时间和糖尿病酮症酸中毒作为1型糖尿病有临床有意义的结果指标，这些指标可以修改后用于2型糖尿病。

糖化血红蛋白的局限性：

现有指南侧重于将糖化血红蛋白作为血糖控制的标志。糖化血红蛋白可以反应2-3个月内血糖的平均变化范围，由于其成本低和测量的可重复性而得到广泛应用。然而，研究1型糖尿病的论文强调了其局限性，特别是无法评估短期血糖变异性(GV)和无法量化低血糖负荷。此外，在贫血或肾功能异常的患者中，糖化血红白是不准确的。在该综述中没有论文对使用连续血糖监测仪测量GV进行研究。在未来的围术期研究中，纳入GV的短期测量是一个重要的考虑因素，它可能有助于术前治疗，也可能通过使患者自主和密切监测并发症(如低血糖)来改善住院期间的护理状况。目前许多针对心脏外科手术中用于糖尿病的诊断、控制和并发症的新型生物标志物正在研究中。例如Micro-RNAs作为糖尿病及其相关并发症早期检测的潜在生物标志物，尽管在临床实践中还存在科学和方法上的障碍，但它们带来希望，并可能与未来十年的围术期实践相关。

糖尿病并发症与预后的关系：

区分糖尿病血糖控制的定义是非常重要的。这篇综述中包括的许多研究都特别提到了控制血糖指标(HbA1c)，但控制良好的糖尿病不能仅仅依靠一种血糖标志物。它可能包括类似血压、体重或血脂状况等因素。三项研究使用ICD-9-CM编码对其分组进行对照，其中包括参考微血管并发症。进一步研究糖尿病并发症的发生与围术期结局之间的关系将在未来的研究中具有价值。有团队已经对结直肠癌进行了研究，表明并发症的存在与术后死亡率(90天)和手术中的死亡有关。

综上，根据该综述的结论，未来有必要进行强有力的观察性研究，以进一步扩大我们对糖尿病与术后不良预后关系的理解。这将有助于一致的诊断和糖尿病控制，以及对糖尿病患者中高风险人群实施有针对性的干预以改善预后。

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