肿瘤心脏病学最佳监护的意义

由中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会主办，三度医学 | 中国肿瘤心脏病学网承办的“ 中国肿瘤学大会（CCO）整合肿瘤心脏病学分会场”，将于4月16日线上召开 。期待各位医学同道的参与，为肿瘤心脏病学的发展及临床实践打牢基石！

01背景

近10年，随着各类抗HER2药物的蓬勃发展，使得HER2阳性乳腺癌患者的预后得到了显著改善。但曲妥珠单抗治疗同时也是急性和迟发性心脏并发症的一个已知的危险因素，会增加心因性死亡的风险。

该研究的目的是评估含曲妥珠单抗辅助治疗阶段的亚临床心脏改变，作为HER2阳性乳腺癌患者迟发性心脏并发症的潜在预测因素。

02方法

该回顾性队列研究纳入2008至2019年期间接受辅助曲妥珠单抗治疗的251例HER2阳性乳腺癌患者，且对化疗和放疗无禁忌症。左心室射血分数（LVEF）小于50%，对免疫治疗有显著心脏禁忌症患者（如急性冠脉综合征，室性心动过速）排除在外。

患者进行了6次超声心动图检查:分别在基线期、曲妥珠单抗治疗（TT）期间和TT后期来评估左心室射血分数（LVEF）、瓣膜返流程度、心腔内径。

03结果

在曲妥珠单抗治疗期间，瓣膜纤维化（28.4%的患者）与年龄大、基线时高血压及高程度的瓣膜返流有关。并发现在TT期间LVEF减少，瓣膜返流增多，心腔扩大。 接受高剂量蒽环类药物治疗的患者主动脉瓣关闭不全及右心室扩大更严重。 LVEF降低与放化疗及瓣膜返流程度有关。

在老年患者和基线有合并症、体重指数高和瓣膜反流的患者中，观察到更为明显的心脏扩大。

04小结

曲妥珠单抗治疗期间无症状亚临床心脏改变可预测迟发心脏并发症。然而，要证实这一假设，还需要更长时间的随访。在治疗期间和治疗后应对HER2阳性乳腺癌患者密切监测心脏的改变，以确保最佳护理和指导后续治疗决策。

05专家点评

在原发性乳腺癌患者中，约20%-30%的患者出现HER2过表达，往往提示预后不良。曲妥珠单抗是以HER2为靶点的治疗药物，广泛用于早期和晚期乳腺癌的治疗。

曲妥珠单抗的心脏毒性事件越来越被重视，尽管症状大多比较轻微，但在临床实践中很常见，最常见表现为无症状的LVEF降低。跟蒽环类药物不同， 曲妥珠单抗引起的心肌损伤是可逆的，停止治疗可以恢复且心脏毒性和剂量无明显相关性 。目前对于其引起心脏毒性的作用机制尚不明确，可能是HER2受体在心脏发育和维持心脏生理功能方面起着重要作用。 在临床中，早期识别心肌功能的变化，预测长期的心脏毒性反应，进行个体化治疗，可以降低心脏功能衰竭及死亡的风险，产生最大的获益 。

而心肌和瓣膜纤维化是导致心肌细胞机械功能受损的主要过程，会影响心肌收缩和舒张，影响传导系统，诱发心律失常。在这项研究中，作者对HER2阳性乳腺癌患者在联合治疗期间或之后采用超声心动图来确定一系列亚临床心脏病变作为心脏毒性和过早心脏死亡的预测因素。

该研究中有28.4%的患者在TT期间或之后被诊断出瓣膜纤维化，对于接受放疗的患者比未接受放疗的患者发生瓣膜纤维化比预期会更早，而高剂量的蒽环类药物与右心室扩大有关。 该研究的局限性是缺乏关于给予辅助治疗前心脏纤维化的数据。15.6%的患者在TT后发生纤维化，且瓣膜纤维化与化疗方案或放疗和激素替代治疗的使用没有关系。因此，患者的瓣膜纤维化很可能是由衰老和合并症相关的退行性过程引起的，治疗可能会加重纤维化过程。

临床上对于高龄、同时或曾接受过蒽环类化疗、既往有心脏病病史、高血压、糖尿病和IBM指数高等有基础疾病的患者要足够重视，以防止曲妥珠单抗治疗引起严重心脏毒性事件。

对于接受曲妥珠单抗辅助治疗期间和之后均需要密切检测心脏改变，定期对心功能进行评估，以指导后续治疗决策，确保HER2阳性乳腺癌患者获得最佳肿瘤心脏病学监护。

若患者在治疗过程中出现心功能障碍应立即予常规的抗心力衰竭措施处理，通过积极的药物治疗，大部分患者心功能可得到明显的改善，并可以继续接受曲妥珠单抗治疗。曲妥珠单抗长期心脏毒性可能存在，最好对患者进行长期随访，定期检查心功能。

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