麻醉危机 | 外科植入骨水泥的时候，麻醉医生一定要小心了！

人口老龄化的发展使人工关节、椎体成形术、假体植入术的数量也逐年增加。想必在绝大多数骨科医生眼里，这一类手术做多了，植入骨水泥早已是家常便饭，C臂机定位好之后，一通操作猛如虎，又是一天完美的手术日。

但是，有个与骨水泥植入相关的并发症，对于麻醉医生来说一定得警惕，如果发现的晚，或处理不及时，都可能给病人带来极其严重的结局，它就是『骨水泥植入综合征』（Bone Cement Implantation Syndrome, BCIS）。

骨水泥植入综合征（BCIS）是骨水泥植入后出现的一系列『呼吸及循环功能障碍』，主要表现为低氧血症、低血压，或伴突发的意识丧失（非全麻的情况下）。

目前随着骨水泥材料、制备技术、植入技巧的逐步改善，BCIS发生率有所降低，但是严重的BCIS仍有极高的致死率，将近『80％』在手术台上死亡。

既往所报道的BCIS发生率及死亡率差别巨大，主要是由于诊断标准不统一，诊断指标监测方法、时间点、研究对象不一致；另一原因是在早期时候，关于BCIS与肺栓塞、脂肪栓塞等概念容易混淆。

1、BCIS发生机制

BCIS的发生机制目前仍不明确，主要有栓塞学说、骨水泥单体中毒学说、组胺释放与过敏反应学说、补体激活和内源性大麻素学说，但是都不能完美契合BCIS的临床特点。

因此BCIS的发生以『多模型学说』解释较为合理，简单概括即为：各种微栓子对肺循环产生机械阻塞的作用，细胞因子释放、骨水泥单体对外周血管的扩张作用以及心脏功能影响，全身免疫系统激活等综合作用，从而导致一系列病理生理变化。

2、BCIS临床表现

BCIS目前暂无统一的诊断标准，因此熟悉BCIS的临床表现对及时判断至关重要。

BCIS临床表现包括：

①体循环障碍： 低血压、心律失常、心源性休克甚至心跳骤停；    

②呼吸系统及肺循环障碍：  

低氧血症、支气管痉挛、肺水肿，以及肺动脉高压、右心功能不全的表现。特别指出，呼出气CO2（ETCO2）降低对早期诊断很有价值，随后应进一步做超声心动图检查，明确有无肺动脉压升高和右心室负荷加重；

③其他非特异性表现：  血小板降低、低体温，少数有不明原因的意识障碍、急性心包炎等。

BCIS严重程度分级（Donaldson标准）

病情轻者仅有以上表现之一，严重者可发生猝死。因此，在骨水泥植入时出现以上表现应考虑BCIS可能，同时也要和脂肪栓塞综合征（FES）、肺血栓栓塞症（PTE）等鉴别。

临床表现的发生时间对于鉴别FES、PTE有较大帮助。BCIS多发生于骨水泥植入时或植入后短时间内发生（3min以内），仅有极少报道发生于手术后90 min～4 h，而FES和PTE多在创伤或手术后出现。

3、BCIS的治疗重点  ①一般措施：

根据病情严重程度收住ICU，密切监测血氧饱和度、血压等生命体征；中心静脉置管既可作为液体和药物的输送通道，又有利于监测血流动力学指标以指导治疗。

②循环功能支持：

快速补充血容量，维持右心前负荷，同时需要注意避免液体负荷过量，反而使室间隔左移，降低左心输出量，不利于组织血流灌注。

在有效循环血量的前提下酌情使用血管活性药物如肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物，保证冠状动脉血流和心肌灌注，同时纠正严重的心律失常。

③呼吸功能支持：

『氧疗』是纠正低氧血症的基本手段，可根据低氧血症改善程度和治疗反应调整氧疗方式。建议高浓度或者纯氧吸入以快速提高血氧饱和度，使动脉血氧分压达到『60～80 mmHg』。

当常规氧疗难以奏效时可行机械通气，对于清醒病人可用无创机械通气，对于意识丧失或不能配合的患者应尽早气管插管，以保证能有效的纠正低氧血症。

  4.BCIS的预防措施  

在了解上述症状和相应治疗后，一定都可以体会到它的凶险。可见对于BCIS，麻醉医生和外科医生更需要做到的是『防患于未然』，从根源上想出对策。那么有哪些措施呢？

①第一步，识别BCIS高危患者

BCIS『高危因素』包括高龄、男性、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、血流动力学不稳定、合并基础心肺疾病或肿瘤、卵圆孔未闭、骨质疏松、股骨颈骨折、应用利尿剂及抗凝药等。

『对策』：对于BCIS高危患者可选择非骨水泥型假体，心肺功能欠佳者应避免同时双侧骨水泥型假体植入手术。

②第二步，选择合适的麻醉方式

有研究显示，单纯硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉可明显增加ASA -3级患者BCIS的发生风险，而腰硬联合组BCIS发生率低于全麻组。

③第三步，骨水泥及假体植入时的一些注意事项

减少栓子负荷，降低骨髓腔压力，骨水泥植入时和麻醉医生保持良好的沟通，缩短假体长度，使用骨水泥枪加注骨水泥等措施均可降低BCIS的发生率。

④第四步，药物预防

糖皮质激素因具有抗炎、抗过敏作用可用于BCIS的预防，如术前应用甲基强的松龙40 mg。骨水泥植入前应用血管活性药物使血流动力学更平稳，改善微循环和氧供。但目前只有少数研究认为糖皮质激素以及血管活性药物预防BCIS有效，尚不足以作为推荐预防用药的依据。

BCIS是一种可导致死亡的骨科手术并发症，不论是站于台前的外科医生，还是深藏于幕后的麻醉医生，大家都要谨慎的对待骨水泥植入相关手术，保障病人生命安全。

所以，BCIS你学会了吗？

参考文献

[1]张蒙, 刘培来. 骨水泥植入综合征发病机制及诊治研究进展[J]. 山东医药, 2020, 60(6):109-112.

[2]Hines CB. Understanding Bone Cement Implantation Syndrome[J]. AANA journal, 2018, 86(6):433-441.

[3]Mathias, Hå, rd, et al. Pulmonary haemodynamics and right ventricular function in cemented vs uncemented total hip arthroplasty—A randomized trial[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2019.

[4]Kaufmann KB , Baar W , Rexer J , et al. evaluation of hemodynamic goal-directed therapy to reduce the incidence of bone cement implantation syndrome in patients undergoing cemented hip arthroplasty -a randomized parallel-arm trial[J]. BMC Anesthesiology, 2019.

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