张先杰教授：产科硬脊膜穿刺后头痛的管理实践

一、硬脊膜穿刺后头痛的概述

1、硬脊膜穿刺后头痛的发病率及临床不良影响

早在1898年August Bier博士第一次在脊髓麻醉患者中观察到体位性头痛的不良反应后，随着临床麻醉医务工作者对硬脊膜穿刺后头痛（postdural puncture headache, PDPH）认识的提高，其发病率从1900年代的50%逐渐下降至近现代产科麻醉的1.7%。PDPH的绝大部分患者症状会在7天以内得到缓解，但最近一项回顾性的研究表明（Orbach-Zinger S等，2021），从远期影响来看，与非PDPH患者相比，PDPH患者发生产后抑郁、产后慢性头痛和背痛发病率增高，而母乳喂养率、今后分娩使用硬膜外镇痛的意愿明显下降。因此，2003美国麻醉医师协会对已结案的索赔案件进行整理发现，PDPH已成为患者因麻醉赔偿的第二大常见原因，亦是产科患者起诉麻醉医生的第三大原因（Ross BK等，2003）。

2、硬脊膜穿刺后头痛的诊断标准

根据国际头痛分类（ICHD）第三版对PDPH的定义如下：1、时间：硬脊膜穿破后5天内；2、部位：主要发生在前额和枕部；3、加重因素：直立位15min内头痛出现或加重；4、缓解因素：卧位15min内头痛减轻或消失；5、伴随症状：颈部僵硬、耳鸣、听觉减退、畏光、恶心等。

3、硬脊膜穿刺后头痛的临床表现及发生机制

（1）体位性头痛为特征性的临床表现，在直立后15min内出现或加重，而恢复卧位后15min内消失或减轻。（其主要原因为脑脊液的减少，重力造成“脑下垂”，直立位时分布在颅内血管、脑膜等处的痛觉纤维及第V、VI、VIII、IX、X等颅神经受压迫或牵拉而产生疼痛；同时对痛觉敏感的颅内静脉结构代偿扩张）

（2）脑膜炎刺激征：颈强直、恶心、呕吐

（3）耳鸣及听力变化（前庭蜗神经受累，内耳淋巴压力降低）

（4）血管痉挛致偏身无力、麻木（颈内动脉系统缺血）及眩晕、行走不稳（椎动脉基底系统缺血）

（5）复视（单侧或双侧第III、VI对颅神经压迫或牵拉）

（6）尿崩（垂体柄移位、垂体后叶功能障碍）

4、硬脊膜穿刺后头痛的危险因素

（1）患者方面：年龄在18-50岁的低BMI的妊娠女性，既往有慢性头痛病史；

（2）穿刺针方面：穿刺针的口径、大小、类型是PDPH最重要的危险因素（口径越大风险越高；与切割式针尖相比，笔尖式针尖风险越高，（Reina MA等，2015））；

（3）医生方面：低年资操作不熟练医师比高年资医师发生PDPH风险高。

二、降低ADP后PDPH风险的预防措施

（1）管芯替换：目前关于管芯替换进行预防PDPH的临床研究较为缺乏；

（2）鞘内导管：K Rana等在2018年研究发现插入鞘内导管能够减少硬脊膜刺破后剧烈头痛的发生率，但在临床实践中应用较少，主要是需要全程严密监测产妇麻醉平面，以防高位腰麻出现危及胎儿和产妇生命安全。

（3）卧床休息：Arevalo-Rodriguez I教授在2016年发表的循证医学证据表明，与立即下床相比较，卧床休息会导致更的PDPH发生率增加；同时卧床超过24小时还会增加栓塞事件的风险。

（4）口服、静脉补液：Arevalo-Rodriguez I教授还发现目前为止没有RCT研究检验口服液体摄入对PDPH恢复的影响；大量补液后增加患者小便次数，起床后头痛加剧，主诉更加频繁；脱水可能会加重头痛，但过量摄入液体似乎无效，并可能造成危害，因此，应当保持正常的血容量，不鼓励过度补液。

（5）硬膜外腔补液：在国外的研究中，硬膜外腔注射晶体液或者胶体液对预防硬脊膜刺破后预防PDPH并没有显著的优势。

三、发生PDPH后的治疗方案

1、药物治疗：非甾体抗炎药物、阿片类药物、咖啡因、氨茶碱、加巴喷类药物、激素等；

 2、侵袭性操作：针灸、枕大神经阻滞、蝶腭神经节阻滞、硬膜外吗啡

（1）针灸：Dietzel J教授研究发现针灸治疗可以有效的降低PDPH的疼痛强度，减少镇痛药的使用；

（2）枕大神经阻滞：双侧枕大神经阻滞可以根据解剖标记或者超声引导下操作，每侧注射3-4ml 0.5%罗哌卡因。副作用包括迷走性晕厥、一过性晕厥、偶尔头痛加重；

（3）蝶腭神经节阻滞：研究发现接受蝶腭神经节阻滞后0.5h和1h硬脊膜刺破后头痛强度明显下降，且无明显不良反应发生（Reginal Anesthesia and Pain Medcine, Volume 43, Number 8, November 2018）。

（4）硬膜外吗啡注射：2020年 Feyce M教授在ANESTHESIOLOGY杂志上发表文章研究表明，分娩后给与鞘内吗啡150ug并不能降低PDPH的发生率或严重程度。该研究不支持意外硬脊膜穿刺后预防性鞘内吗啡的临床有效性。

四、硬膜外血补丁在PDPH患者中的应用

1、硬膜外血补丁治疗PDPH的作用机理

（1）立即作用：向硬膜外注射血液时挤压蛛网膜下腔空间，引起脑脊液向头部流动，从而增加了颅内压治疗PDPH；

（2）滞后作用：血凝块和成纤维细胞封闭了硬膜外上的漏洞，从而减少脑脊液外漏。

2、目前关于硬膜外血补丁治疗PDPH的研究现状

（1）Paech MJ等教授在2011年发现，产科PDPH患者在硬脊膜穿刺48h后硬膜外注射20ml自体血的头痛缓解效果最佳；

（2）Beards SC 教授研究建议：在比原穿刺点相同的水平或低一个节段水平进行硬膜外血补丁注射，可以覆盖以注射部位为中心的3-5个节段，且注射期间的血液主要向颅内扩散。

3、硬膜外血补丁的操作流程

4、硬膜外血补丁的并发症

主要并发症包括：感染、心率降低、背痛、颅内静脉血栓、急性失明、意外将血注射入蛛网膜下腔。

5、可能的鉴别诊断

当患者头痛的性质发生变化，神经体征发展，意识水平降低，或者进行多次硬膜外血补丁治疗仍不缓解则需要进行影像学检查鉴别以下疾病：脑出血/硬膜下血肿、脑静脉血栓形成、中风、垂体缺血、颅内肿瘤、脑膜炎、偏头痛、咖啡因戒断痛、先兆子痫、自发性低颅压头痛、血容量不足、气胸、哺乳期头痛

五、总结

1、PDPH发生率约1%，剧烈的头痛使母亲失去照顾新生儿的能力，严重影响了母婴生活；

2、循证医学已经证实平卧位休息、积极补液治疗对PDPH无效；

3、使用硬膜外血补丁治疗硬脊膜穿破后剧烈头痛是切实可行的策略。

打赏