【小儿麻醉】小儿胃肠镜麻醉管理

小儿胃肠镜麻醉    

 消化道内窥镜技术已成为儿科胃肠学检查不可或缺的手段，在消化道疾病的诊断和治疗中，起着重要的作用，而小儿胃肠镜检查麻醉是手术室外麻醉的重要组成部分。年龄小的患儿通常不能配合检查，全身麻醉或镇静为这部分患儿实施胃肠镜检查提供便利，减轻家长的心理负担，使这种检查手段更为广泛应用。

胃镜  

胃镜检查操作刺激不大，但小儿检查不合作，再加上小儿的自身生理特点，如消化道管腔较小，蠕动较快，咽喉部敏感、易出现强烈的恶心、呕吐等，通常要实施镇静或全身麻醉。

胃镜检查术前禁食同手术室择期手术禁食要求，在空腹时进行检查，否则胃内存有食物影响观察而且提高了麻醉后呕吐、反流误吸的风险性。如患儿有胃排空延迟或幽门梗阻，禁食时间应延长。如果已做钡餐检查，钡剂可依附于胃肠黏膜下，特别是溃疡部位，使纤维胃镜诊断发生困难，故必须在钡餐检查后至少三天再做胃镜检查。检查前询问患儿是否有松动牙齿，以防牙齿松动脱落发生气道阻塞甚至窒息。检查时关键是呼吸道的管理，检查时间长，镜子粗，长期的充气压迫气道会发生呼吸道的梗阻。麻醉医生对患儿气道预判断的要求高，如若发生低通气导致的呼吸困难，发绀，需要立即边吸出气体边退出镜子，加压给氧，待症状缓解再进行下一步检查。另外尽量避免和及时处理由于操作导致的气管痉挛和喉痉挛。

对于体弱、有呼吸系统疾病、胃镜下治疗性操作或年龄小患儿，麻醉药物对患儿呼吸功能产生影响，要选择全身麻醉（气管内插管）以确保患儿的安全。年长的患儿，胃镜检查可选择镇静下进行。另也应考虑操作者操作水平，若动作相对粗暴检查时长不确定，麻醉医生选择方式相应调整。

肠镜  

通常认为结肠镜检查刺激强于胃镜，在入镜及镜子通过脾区时刺激相对较大，可以在丙泊酚静脉维持的基础上使用小剂量阿片类药物以维持麻醉镇静或选择全麻。考虑到由于结肠镜检查时产生的疼痛刺激不一致，为了使患儿制动便于检查，建议实施全身麻醉。由于不存在外科操作对气道通畅的干扰，一般无需气管插管，选择喉罩辅助通气即可。

肠镜检查对肛肠迷走神经的刺激，加之禁饮禁食和肠道准备时人为频繁腹泻造成的体液不足，以及丙泊酚麻醉时对循环的剂量相关性抑制，可能导致血压降低，所以全麻无痛性肠镜要特别关注循环问题。

丙泊酚具有抑制平滑肌细胞内磷酸二酯酶的活力，可以减弱胃肠蠕动，利于结肠镜的置入、观察和活检。有起效快、镇静时患儿感到舒适、镇静深度容易控制、停药后能快速、彻底清醒的特征在无痛胃肠镜检查的应用中，取得良好效果。同时丙泊酚也存在推注过快易产生心动过缓及低BP、短暂的呼吸抑制、注射痛等不良反应及镇痛作用很弱的不足。因此临床工作中尝试在丙泊酚麻醉时加入不同的辅助药，利用其协同作用，尽量减轻丙泊酚的副作用，达到更好的麻醉效果。芬太尼为强效阿片类镇痛药，小剂量的应用对呼吸循环影响轻微，与丙泊酚联合可增强镇痛作用而减少丙泊酚的用量。咪唑安定半衰期短，有明显的镇静、顺行性遗忘作用，小剂量应用时对呼吸循环的影响也很小，与丙泊酚联合应用也可以增强镇静作用而相应减少丙泊酚的用量。丙泊酚复合小剂量的芬太尼用于小儿的胃镜检查安全、有效，可以减少丙泊酚的用量、缩短检查时间、麻醉苏醒快，无明显的不良反应。加用咪唑安定后丙泊酚的诱导剂量和总用量有所减少，但清醒时间却延长，这与咪唑安定的镇静催眠作用有关。

术后监测，患儿在检查后恶心呕吐的机率增加，谨防恶心呕吐、反流误吸的可能。彻底清醒后，观察没有操作的并发症及麻醉并发症，转归病房。

参考书籍：小儿手术麻醉典型病例精选

主编 张建敏

供文 吴雅君

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