泌尿外科手术后严重出血的处理方法

(一)开放和腹腔镜术后严重出血的处理方法  

01保守治疗

对于出血速度缓慢、生命体征稳定、复查血红蛋白稳中有降的患者可采取在严密监测下的非手术治疗。针对性应用止血药物和补充缺乏的凝血因子，如凝血酶原复合物、纤维蛋白原、维生素等，必要时可输注新鲜血浆。术前长期口服抗血小板药物的患者虽然术前短暂停药，血小板功能也会受到影响，可考虑输注血小板。对于有全身出血倾向的患者，可输注新鲜血浆。

02介入治疗

近年来随着血管介入技术的发展，动脉造影和介入栓塞在术后出血的诊断和治疗中的应用越来越广泛。术后出血，尤其是术后早期出血，患者一般状况往往较差，如果再次接受全身麻醉和外科手术治疗，出现并发症的可能性大大增加。同样，患者原发病灶已经去除，手术后出血的治疗主要针对的是出血的血管，介入技术可以提供良好的诊断和治疗效果。例如肾部分切除术后出血，如果再次接受外科手术治疗，已被保留的肾脏存在较大的切除风险；而进行介入下超选择肾动脉栓塞，则患侧肾脏仍能保留功能。

DSA 诊断和介入治疗采用局麻后穿刺股动脉，选择性的进行腹腔血管造影，包括腹主动脉、腹腔干、膈动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉、肠系膜下动脉、双侧髂内动脉等。当造影发现有异常血管时，依据情况针对异常血管插管再造影。如发现出血血管，可使用吸收性明胶海绵、弹簧钢圈等栓塞。

03外科手术治疗       

开放手术后严重出血可选择原切口进入，腹腔镜手术后可采用原腹腔镜穿刺通道置入套管进行腹腔镜下探察，若腹腔镜探察不顺利，也可选择开放手术止血。开放手术止血时首先用纱垫压迫可能的出血部位，以免继续出血，然后吸除腹腔内积血，在良好显露下，逐渐移开纱垫，结扎或缝扎出血点。对于血管出血，缝扎出血的血管是最好的方法。腹腔镜下手术止血在引入14mmHg的气腹压力后出血往往会减缓或停止，吸净手术区域出血后，降低气腹压力至6~8mmHg，观察出血点位置，若观察到明确的出血血管可选择腔镜下缝扎止血或者使用Hem-o-lok 夹闭止血。若创面渗血，可采用双极电凝止血。

 (二)内镜术后严重出血的处理方法   

01 保守治疗

内镜手术后出血选择保守治疗的指征和方法与开放和腹腔镜手术类似。此外，内镜手术后出血的患者在早期应该保证导尿管通畅，如不通应及时冲洗或更换尿管，膀胱内有凝血块者用注射器抽取血块。同时加快膀胱冲洗液速度，避免膀胱内血块形成和膀胱填塞。前列腺电切术后出血可采用牵拉气囊尿管压迫膀胱颈部的方式止血。经皮肾镜术后出血的患者可夹闭肾造瘘管1~2个小时，增加肾盂内压力有助于止血。

02 介入治疗

经皮肾镜手术后严重出血的患者通常首选介入治疗。因为经皮肾镜手术后出血通常与穿刺和扩张过程中引起的肾柱内的分支肾动脉破裂出血有关。介入治疗可进行超选择肾动脉栓塞治疗；而开放手术对于肾实质内的出血定位和处理均存在较大的困难，且存在切除患侧肾脏的风险。

0 3 外科手术治疗

前列腺和膀胱肿瘤电切术后出血，采取保守治疗无效时，通常采用内镜下止血。麻醉满意后经尿道置入电切镜鞘，使用膀胱冲洗器或使用闭孔器快速拔出时的负压冲出膀胱内血块。电切镜下找到出血点后电凝止血；若找不到明确出血点，则应将创面重新仔细完整的电凝一遍。若发现是前列腺电切后静脉窦出血时，电凝止血没有意义，应尽早结束手术，留置三腔尿管，尿管球囊内注水40~60ml牵拉压迫膀胱颈，6~8个小时后移除。