胸骨上窝可见的那些静脉畸形

胸骨上窝可见的那些静脉畸形

浙江省丽水市人民医院 许敬华

胸骨上窝切面不论是心脏超声检查还是大血管超声检查，都十分重要以及必要，我们试着来总结下这个切面可见的一些静脉变异或畸形。胸骨上窝检查可按主动脉弓显示分为主动脉弓长轴与短轴，这个部位可见的静脉畸形主要分为两大类，一类为上腔静脉先天性变异，主要包括永存左上腔静脉与主动脉弓后左头臂静脉，其中永存左上腔静脉并不少见，发生率为0.3%~0.5%，在先天性心脏病患者中约占3%~4%；主动脉弓后左头臂静脉相对罕见，在先天性心脏病患者中约占1%。另一类属于心上型肺静脉异位引流的范畴，就是部分或全部肺静脉汇入垂直静脉，左侧向上异位汇入左头臂静脉，右侧可引流入上腔静脉。

永存左上腔静脉的直接声像图表现为胸骨上主动脉弓短轴切面探及主动脉弓左侧一下行血管，下行血管与分支的形态呈“Y”形（图1），在胸骨上主动脉弓长轴切面基础上调整探头，使声束偏向左前方，显示主动脉弓左侧的下行血管，结合彩色多普勒可见下行血管内为向下蓝色血流（图2）；永存左上腔静脉（存在双侧上腔静脉）者主动脉弓短轴切面可见主动脉弓左右各一条下行血管（图3），部分双侧上腔静脉存在二者之间桥静脉；永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如者可见左右无名静脉汇合后在主动脉弓左侧仅见一条下行血管。永存左上腔静脉回流入冠状静脉窦者心脏超声可见冠状静脉窦明显扩张。

主动脉弓后左头臂静脉声像图表现为胸骨上主动脉弓短轴切面显示主动脉弓下方与右肺动脉之间的左头臂静脉与上腔静脉连接（图4），主动脉弓长轴切面可显示右肺动脉与头臂静脉的断面。

心上型肺静脉异位引流可见通过垂直静脉回流入体静脉系统，左侧垂直静脉一般回流入左侧头臂静脉（图5），测量其内血流速度判断有无狭窄（图6），合并永存左侧上腔静脉者左侧垂直静脉可回流至此（图7）。

永存左上腔静脉是由于胚胎期的左前主静脉未曾消失，而遗留一管道结构，左上腔如与右上腔分别入右房，互不相通，则两者粗细相等，如有无名静脉架于两者之间(60%)，左上腔较细小。还有8%的左上腔回流入左房。回流入冠状静脉窦的永存左上腔静脉无血流动力异常，如不合并其他心脏疾病，可不予理会。但是，患者这种畸形会增加心导管检查、起搏器植入及心脏外科手术的难度和风险，特别是心脏外科医生在进行体外循环下心内直视手术时，常规阻断下腔静脉及右上腔静脉，然后切开右心房，此时若存在左上腔静脉而没有对其进行阻断，将导致术中大出血，增加手术的风险。因此，早期发现永存左上腔静脉具有重要的临床意义。

正常的左头臂静脉在主动脉弓的上方横过与右头臂静脉汇合成上腔静脉后入右房。左头臂静脉走行异常时，于主动脉弓下方走行，在奇静脉连接右上腔静脉的下方汇入上腔静脉。尽管这种畸形对患者无病理生理方面的影响，但它能使手术人员把它与其他血管，尤其是右肺动脉相混淆，从而给手术带来很大的麻烦，增加手术难度，甚至使手术意外失败。因此，这种畸形应该得到临床的足够重视，可将超声诊断作为这种畸形的常规检查，以避免手术人员将主动脉弓后左头臂静脉与其他血管相混淆。

心上型肺静脉异位引流声像图可于胸骨上窝切面显示左侧垂直静脉、左头臂静脉形成的静脉弓与其旁主动脉弓组成“双弓”征象，也可见右侧垂直静脉汇入右上腔静脉。左侧垂直静脉与永存左侧上腔静脉都是可见一条异常血管下行，最大区别是两者血流方向完全相反，永存左上腔静脉为血流向下的蓝色血流，而垂直静脉则是血流向上的红色血流（以上红蓝血流为色标红色定义为朝向探头时）；当左侧心上型肺静脉异位引流合并左侧上腔静脉时，则两者红蓝血流显示清晰可辨。心上型肺静脉异位引流是一种胎儿期肺静脉发育异常的少见紫绀型先心病，其表现的肺动脉高压、体循环灌注不足等低氧症状出现越早，病情越重、预后越差，所以早诊断、早治疗非常重要。

        图1  胸骨上主动脉弓短轴切面

RSVC为右上腔静脉  LSVC为左上腔静脉 AO为主动脉弓短轴 RPA为右肺动脉长轴  箭头所指为“Y”形汇合处

图2  胸骨上主动脉弓长轴切面偏向左前方 左上腔静脉内蓝色血流      

图3 胸骨上窝可见左右各一支上腔静脉

图4 胸骨上主动脉弓短轴切面.AO主动脉弓短轴  SVC上腔静脉  RPA右肺动脉长轴  LBV左头臂静脉

图5白色箭头所指为向上红色血流（垂直静脉）回流入左侧头臂静脉

   图6 垂直静脉内为静脉频谱流速无明显增快

  图7 左侧垂直静脉回流入永存左侧上腔静脉