科普：为何有些人麻不倒？

为什么有些人麻不倒？

长沙市中医医院（长沙市第八医院）麻醉科

陈泉、李炜

“陈医生，上次我爸做无痛胃肠镜，用了8支丙泊酚都没有麻倒，后面改做普通胃肠镜了。是不是跟他平时喝酒有关？”“医生，我儿子有癫痫病史，好像麻药推了没啥反应”“医生，我没有吸过毒，有肺结核，去年全麻手术过程我能听到医生说话，这次做手术我好怕”。上述患者的疑问，我们在术前麻醉访视工作中并不罕见。 

众所周知，临床用药都存在个体差异，差异与遗传多态性、机体药物代谢酶基因、药物受体基因、药物靶标基因的多态性以及种族、人种有关。我们对患者麻醉用药剂量有规范的计算公式及安全剂量区间，可满足绝大多数患者麻醉实施，但也有部分患者麻醉用量可达安全剂量数倍，却仍未达到麻醉状态。以饮酒患者行无痛胃肠镜为例，酒量好且肝肾功能无异常的患者往往麻醉耐受力好，丙泊酚剂量可达常规剂量的1-12倍。然而，麻醉剂量的微量差异可直接影响到患者呼吸循环状态，随时面临生命支持，面对如此大的个体差异让麻醉医生心里没底，既怕麻不倒，又怕醒不来，如履薄冰。

酒量好的人为何对抗麻醉能力强？

麻醉药效发挥作用离不开其在血液中的状态、受体数量及活性，药物代谢排泄等。以丙泊酚为例， 丙泊酚主要通过增强抑制性神经递质γ氨基丁酸（γaminobutyric acid， GABA）对突触后GABAA受体的作用。增强突触后膜的Cl−内流，使神经细胞膜超极化，从而降低神经细胞的兴奋性，从而起到意识消失的作用。丙泊酚具有起效迅速，代谢快等特点，超过99%被肝脏代谢，约50%的药物会转化为水溶性的葡萄糖醛酸结合物，其余部分被肝药酶（肝脏P450酶氧化），硫酸化为无活性的水溶性代谢物，经肾脏排泄。   酒量好、肝肾功能正常的患者对麻醉类药物具有不敏感、易代谢等优势。

原因有：第一、中枢神经系统γ-氨基丁酸（GABA）受体数量降低，对吸入性麻醉药和静脉麻醉药有较高的耐受性，降低镇静药的敏感性。第二、血液中球蛋白增多并和麻醉药相互结合，导致体内真正起到全身麻醉效果的药物浓度减少，从而降低了麻醉药的功效。第三、肝药酶活性增加使肝代谢加快，体内麻醉药物会更快地被分解排出体外。然而，对酒精性肝病、酒精性脑病等肝功能失代偿患者而言，则效果截然相反。   

半衰期短的麻醉药物其耐受性与肝药酶活性息息相关

半衰期短的药物可因为代谢快，需要恒定的血药浓度才能发挥药效，肝药酶活性增强的患者需增大用药剂量。众所周知，大多数药物在肝脏进行生物转化，只有少数药物的生物转化是靠非微粒体酶的催化（线粒体中的单胺氧化酶（MAO），血浆中的胆碱酯酶（ACHE）等）。肝药酶是肝细胞内光面内质网上的一组混合功能氧化酶系，主要能催化许多结构不同药物氧化过程的氧化酶系。其中最重要的是细胞色素P450单氧化酶（CYP450）系。许多药物或其他化合物可以改变肝药酶的活性，能提高酶活性的药物称为“肝药酶诱导剂”，反之称为“肝药酶抑制剂”。 肝药酶诱导剂可提高CYP450的代谢活性，使药物代谢加快，从而使药物半衰期缩短，疗效降低。乙醇就是其中之一，常见的肝药酶诱导剂主要有苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、利福平等。此外，吸烟也能增加肝微粒体内活性。

小结：

综上所述，患者麻不倒是麻醉医生出于谨慎，避免盲目加大用药剂量，引发不良后果。从药物代谢角度来看，肝药酶诱导剂可增强肝药酶活性，促进了麻醉药物代谢，使患者血药浓度降低，从而达不到麻醉深度。这样我们就不难理解，文章开头患者们的提问可能与围术期肝药酶诱导剂有关。虽然麻醉用药个体差异因素众多，结合分析药物特性、病史、人群种族、靶基因分析，受体表达及生物酶活性，培养良好的临床诊疗思路更有利于麻醉管理、保障患者安全。

参考文献

李晨浩,杨行,张勇等.酒精成瘾对中枢神经系统的影响[J]. 神经解剖学杂志, 2021,37(05)

孟玲玲.李恩有. 丙泊酚药物浓度监测技术研究进展[J]. 医学综述, .2016,22(18)

马伟斌. 抗癫痫药联用对肝药酶的诱导效应[J]. 现代实用医学, 2011,23(06)

宋展,高鑫,吴冕等. 细胞色素P450酶的结构、功能与应用研究进展[J]. 微生物学通报, 2020,47(07)

作者介绍 PROFILE

陈泉

主治医师，硕士

毕业于南华大学

2008.09-2013.06，南华大学医学院，麻醉学，本科

2013.09-2016.06,南华大学，临床医学，硕士

2016.08-2017.06,娄底市中心医院麻醉科、住院医师2017.08-至今，长沙市中医医院（长沙市第八医院）麻醉科，主治医师

湖南省医学会疼痛医学专业委员会第一届癌痛学组委员

长沙市医学会第三届疼痛专业委员会委员