亲历多次耗材改革后，骨科医生说说手术机器人收费限价

文章来源：MedRobot

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2022一季度末，伴随着北京最后一场冬雪、上海新一波疫情，一份关于征求《关于完善骨科“手术机器人”“3D打印”等辅助操作价格及相关正常的指南（征求意见稿）》意见的函，在手术机器人圈内迅速转发。

虽然这是内部的征求意见稿，并未正式发布。但仍然像寒潮，给日渐发展的手术机器人市场来了场“降温”。手术机器人产业的各方（公司、投资者、研发者、医生等）热情迅速降至冰点。

倒春寒。

作为一名关心手术机器人发展和应用的骨科医生，我想说说想法。

冒昧套用鲁迅先生的一句话，“离三月十八日也已有两星期，忘却的救主快要降临了吧，我正有写一点的东西的必要了。”

上述征求意见稿的核心思想在于限价。

针对设备采购成本和一次性配件价格“双高”的情况进行价格调整。特别是骨科手术机器人领域，北京市的例均收费从最初的4万+，调整至2万+，依据此征求意见稿，推测最终价格可能降至5000元以下；同时对于机器人采购成本也做了限制，500万元以上的手术机器人要提交专项审批报告。

此文一出，当晚深夜就有投资机构从业者转发给我，并提出“按说限制应该扶持手术机器人，怎么感觉政策不太友好呢”的疑问。诚然，如此的“限价”、“限购”肯定会对骨科手术机器人市场产生不良影响。

大家的担心可能出于这么几个方面：

1.例均收费下降，费用不能覆盖基本耗材价格了怎么办？；

2.例均收费下降，机器人公司如何获得持续性利润？；

3.层层审批，医院购买欲望和能力是否会下降？

下面我就谈谈自己的看法，看看这些看“衰”手术机器人的观点是否能站得住脚。

一、例均收费下降，费用不能覆盖基本耗材价格了怎么办？

作为一名骨科医生，我经历了多次耗材改革和政策调整。

总体的趋势是调整收费结构，将医疗保险费用确实用在患者身上。

我刚参加工作时，医院会收取10%的耗材管理费，一套椎弓根钉假设卖10000元，医院收费就为11000元，1000元作为医院的收益。

后来“医药分家”，提高了体现医务人员劳动价值的收费（如手术费），取消了药品和器械加成，即取消了那10%的耗材管理费。

近年来医保部门又通过带量采购、DRGs收费等形式，进一步降低耗材价格。

同时，医保部门也越来越明确该为哪些耗材买单，即只有真正植入患者体内的耗材才可以计费，而完成植入性耗材操作过程中的其他耗材不能计费。

以脊柱外科最常见的椎体成型手术为例，前几年骨水泥和穿刺针都可以收费，但从去年开始，只有骨水泥可以收费，穿刺针不允许计费，因为最终植入患者体内的是骨水泥，因此骨水泥算真正意义上的耗材，可以收费，而穿刺针是为了完成骨水泥植入的其他耗材，不留在患者体内，因此不能计费。

再举个所有外科都会用到的例子，一台手术纱布不能计费，但缝线可以计费，同样都是耗材，纱布是不留在患者体内的，而缝线是留在患者体内的，因此缝线可以收费而纱布不行。

甚至现在有些耗材可以让患者选择，比如影像学检查的胶片，如果患者需要留底就可以收费，因为胶片是给患者的，但如果患者选择不需要自己留存，那就不收取胶片费用。

因此我们再看机器人相关耗材，光学示踪器等耗材不直接植入患者体内，因此不能收取相关费用。

临床上有许多此类不能计费的耗材，那都有哪些办法能使得收费项目覆盖不能计费的耗材呢？

一是提高操作费用。

比如患者如果有传染病，医护人员要穿特殊材质的防水手术衣，这种一次性手术衣不能收费，但手术费可以通过传染病手术加收项目进行额外收费，这些费用可以用于医院购买一次性手术衣这种耗材。但额外多收的费用不会特别虚高（一般为手术费的30%），也不会让生产一次性手术衣的厂家获得特别多的额外利润。

还有很多耗材不能计费，操作费也不能覆盖耗材成本。

比如术中神经电生理监护，操作费1000多元，这些费用大部分医院还要用于神经电生理监护仪的折旧成本，根本不够用于购买电极电针。

同样我们骨科常用到的磨钻钻头、超声骨刀刀头等，操作费根本不能满足医院购买磨头、刀头等耗材。

二是重复使用。

对操作费用大大低于购买价格的那些耗材，目前可以通过反复消毒、重复使用，降低成本，如磨头、刀头等；还可以通过患者自费购买的形式使用耗材，如电极电针等。

对于机器人相关耗材，如光学示踪器等，医保方肯定不希望进行支付，对这些非植入耗材买单，那接下来应对的办法可能是反复消毒降低成本，或患者自费购买，甚至未来商业保险普及后，通过商保的费用进行支付。

二、机器人公司如何获得持续性利润？

这的确是机器人公司该思考的一个问题，是通过销售机器人获得一次性收益，还是后续通过销售机器人相关耗材获得持续性收益。大部分公司肯定选择后者，希望能得到持续性收益。

在国外，特别是骨科机器人领域，大部分生产销售骨科手术机器人的公司，都有骨科相关植入耗材，而且大部分都是脊柱、关节、创伤耗材全覆盖。从传统大家公认的骨科大厂（如美敦力、史塞克、强生、捷迈等），到骨科新锐（如Globus、Accelus等），都是靠耗材+机器人两条腿走路，用某个公司的机器人，就会配套使用他家的骨科内植物，甚至有些公司还研发了专门适用于机器人的内植物（如Globus研发的U型尾帽和螺钉分离的椎弓根钉系统）。

机器人和内植物相互补充，相得益彰。国内机器人厂家当然也可以选择这条路，但正如前面说到的那样，医保部门对于植入性耗材也正采取着最严格的管控措施，包括带量采购、DRGs收费等，逐步压缩耗材的利润和生存空间。

实际上就算不能通过耗材带来持续性收入，单纯靠销售机器人，也可以创造可观的利润，就像大型影像设备（CT、MRI等），这些设备都没有后续耗材收入，单纯靠销售设备就创造出了“GPS”三大厂，还有国内的一些赛道巨头。

因为现在没有CT、核磁这些影像学检查设备的辅助，医生对很多疾病的诊断和治疗只能停留在经验方面，缺乏客观的诊疗证据。同理可见即使通过销售手术机器人，也可以支撑起一个公司的运转，前提是手术机器人足够好用，确实能为临床服务，运用手术机器人能提高手术安全性和手术效率，手术机器人像影像学检查设备一样真正变成临床的“刚需”。

三、层层审批，医院购买欲望和能力是否会下降？

针对医院购买欲望和能力下降，可能存在下面这个几个小问题：

1.医院是否会考虑投入产出成本？

例均费用下降，不仅仅影响到机器人公司的收益，也会影响到医院的收益。花同样的钱购买机器人，每台手术收费2万和收费2千，对收回机器人购买成本周期肯定会产生显著的影响。但在国内，相比收回成本，医院更看重的是对临床工作的影响。

还拿CT、MRI为例，一台CT或MRI机器，几百万到几千万不等，而CT或MRI患者的检查费才人均三四百元，比手术机器人定价的几千元还少一个数量级，但医院还是会不断购买，别说一线城市的大型三甲医院，就算县级医院都会拥有1-2台CT或MRI机器，为什么呢？一是因为量大，检查人次多，可以加快回收成本，二是之前提到的，这些机器都是“刚需”，没有这些影像学检查手段，医生很难对疾病做出既准确又快速的判断。临床的必须性是医院购买这些大型设备的根本动力。

2.医院购买欲望会下降？

例均收费下降，医院收入表面上的确是减少了，但通过购买机器人医院的获利可能很多是无法准确计算的。关于骨科手术机器人收费问题，我近期也问过我美国同行，在美国同样的脊柱手术，用机器人比不用机器人患者要多支付多少钱呢？答案是0，原来在美国骨科手术机器人根本不收取“开机费”。那美国医院靠什么回收机器人的成本呢？答案是美国医院把机器人看成是一种投资，通过机器人可以吸引来更多的患者。

笔者与美国同行探讨机器人收费问题

因此医院购买机器人就像一场军备竞赛，每个大型医院也都会乐于购买机器人，因为如果你没有机器人，患者就可能会选择其他有机器人的医院进行手术。同时，通过使用机器人，患者手术相关并发症发生率和返修率降低，住院天数下降，加速了患者康复和周转，这些指标改善也是医院所希望看到的。

国外有学者研究表明，单一医疗中心开展脊柱手术，运用手术机器人一年可节约608546美元的医疗成本。这些数据都会促使医院愿意为手术机器人买单。

3.层层审批，医院是否愿意提交各种报告？

征求意见稿明确指出，骨科“手术机器人”整机每台500万元以上的，或所含一次性高值配件单价较高的，申请单位需提交专项评估报告。这一条的确增加了医院购买手术机器人的难度，但也要从两个方面看：

a.如果购买的手术机器人单价大于500万，前期临床数据或文献资料的确能验证其应用的必要性和患者的获益性，那医院方会愿意为购买机器人填写各种报告，而且报告写起来也有底气、不费力；

b.如果机器人生产方能通过小型化、关键元器件国产化等方法控制成本，将机器人售价定至500万元以下，那便为医院方免除了这层麻烦，医院方也更愿意以相对低廉的价格买到好用的机器人产品。

综上所述，可以看到，即使是征求意见稿限价变成现实，我们也不应该就此看“衰”手术机器人这个市场。不论是耗材价格问题，机器人公司持续性获利问题，还是医院购买欲望和能力问题，其实都不是本质问题。更深层次的问题是手术机器人能为临床医生真正提供什么帮助。

征求意见稿中也明确写出，“手术机器人”只具备和发挥导航定位功能的，每例手术加收比例最高不超过40%；“手术机器人”在医务人员支配下完成或参与完成部分手术操作的，加收比例不超过80%；“手术机器人”在医务人员支配下完成或参与完成全部手术操作的，以及进行远程手术操作的，可适当放宽加收比例。

可见，不论是临床医生、机器人厂商，直到医保决策层，都明白：手术机器人，特别是骨科手术机器人，定位导航功能的确很重要，但机器人除了定位导航功能外还应该能做得更好。

导航的功能在CT/O臂导航时代就可以实现了，既然我们想更进一步，发明制造了手术机器人，那它在功能上就不应该仅仅局限于定位导航了。手术机器人拥有越多的功能、越多的智能性，就越能当好临床医生的助手，就越能更好的辅助完成手术。

因此，真正决定手术机器人命运的不是征求意见稿，不是限价，而是机器人本身。手术机器人如果真的能全流程参与手术过程，提供智能化的全流程解决方案，能真正解决临床痛点，能变成真正的“刚需”，那自然不怕各种政策，反而是那时候政策还可能会向机器人一方倾斜。

征求意见稿和限价政策之于手术机器人，是冬去春来也好，“倒春寒”也罢，既然手术机器人时代已经到来，就万没有在退缩或者倒退的可能。放下“挣快钱”的欲望，放弃导航等固有思维枷锁，放松应对突如其来的限价政策，唯有创造出真正好的产品，服务于临床，才会跟上时代的步伐，成为机器人时代真正的赢家。