【病例分享】双膝关节外翻畸形截骨矫形术后的康复

病史摘要

患者，男性，42岁，主因“‌右膝外翻畸形截骨矫形术后6天‌，入院康复治疗”入院。既往糖尿病史2年余，曾于2021年05月28日在应急总医院因“左膝外翻畸形”行“左股骨截骨矫形术”。入院查体：左膝前内侧可见一长约12cm纵行手术瘢痕，愈合良好。右膝前内侧可见一长约13cm纵行手术切口，切口皮缘对合好，无发红及渗出，周围组织无明显肿胀，皮温可，无明显压痛，切口敷料清洁、干燥，覆盖良好。肌围度：右髌上10cm处41.5cm、髌下10cm处30.5cm，左髌上10cm处41.4cm、髌下10cm处31cm。双膝关节活动度：右膝主动屈伸-10~80°、被动屈伸-10~91°，左膝主动屈伸-10~100°、被动屈伸-10~108°。双髋关节、踝关节及各趾间关节活动可。双下肢各肌肌力、肌张力尚可。双侧腱反射对称（++）。双侧巴氏征（-）。双侧腘动脉、足背动脉搏动良好。日常生活能力评定Barthel指数量表：35分。

诊断：

1、右膝外翻畸形截骨矫形术后恢复期  

2、左膝外翻畸形截骨矫形术后 

3、2型糖尿病

影像学检查：

双膝关节X线片示：

右膝外翻畸形，截骨矫形术后，右侧股骨下端断端对位、对线良好，骨折线尚较清楚。内固定钢板及螺钉未见松动、断裂。右侧髌骨完全脱位，偏向外侧，髌骨关节面粗糙。

左膝外翻畸形截骨矫形术后：内固定器在位良好，骨折断端可见骨痂及愈合征象，髌骨位于股骨外前方，股胫外侧间隙变窄，股骨下角约83°。

康复治疗

一、康复评定

(2021-10-26右膝关节外翻截骨矫形术后)

1. 右股骨截骨术后,双下肢运动功能障碍。

2. 关节活动度方面:右膝关节主动屈曲80度受限,右膝关节被动屈曲91度受限,右膝关节主动伸展-10度受限.左膝关节主动屈曲100度受限,左膝关节被动屈曲108度受限.左髋关节内旋0度受限.右髋关节内旋-15度受限。

3.  肌肉力量方面:右膝关节伸展肌群肌力为3级,右膝关节屈曲肌群肌力为3级.左膝关节伸展肌群肌力为4级,左膝关节屈曲肌群肌力为4级.右髋关节及左髋关节内外旋肌群肌力为3级.右髋关节内收及外展肌群肌力为3级.左髋关节内收及外展肌群肌力为4级.左髋关节及右髋关节前屈及后伸肌群肌力为4级(徒手肌力检查)。

4.右膝关节肿胀:伸展位髌周围度测量L/R为 40.8/41(cm),髌上10cm处围度测量L/R为 41.4/41.5(cm),髌下10cm处围度测量L/R为 31/30.5(cm)。测得术前右髌周围度为38cm。

5. 双下肢不等长:测得髂前上棘至内踝L/R为78/77(cm.)

6. 平衡方面:坐位平衡2级,无立位平衡。

7. 膝关节HSS评分:为52分,等级评价为差。

8. 日常生活能力方面:改良Barthel指数评分为35分,为严重功能障碍。

9. 沟通,交流有障碍。

二、患者及家属期望

生活自理,患者能自己照顾自己；患者能独立写自己的名字。

三、影响康复因素

1. 双侧髌骨脱位

2. 沟通交流障碍

3. 血糖高且不稳定

4. 无规律睡眠

四、康复目标设定

一、长期目标

作业治疗:回归家庭,生活自理

物理治疗:立位平衡3级,独立步行,独立上下楼梯

二、短期目标

作业治疗:

1. 独立书写自己的名字

2. 独立完成刷牙,洗脸,修饰,转移等训练

物理治疗:

1. 辅助下站立

2. 扩大关节活动度

3. 增强四肢肌力

康复训练计划

一、作业治疗

1. 交流及表达能力训练:使用卡片学习简单的文字并书写；

2. 肌力训练:患者手持哑铃或双上肢绑沙袋进行负重训练,如磨砂板,套圈等；

3. 日常生活能力训练:穿脱裤子,加强轮椅与坐便器之间的转移活动等；

4. 坐位平衡训练:坐位下抛接球训练等。

二、物理治疗

1. 维持并扩大关节活动度训练:CPM机训练,主被动活动度训练等；

2. 增强四肢肌肉力量训练:帕维尔训练,沙袋渐进性抗阻训练等；

3. 负重训练:踩称训练,重心转移训练等；

4. 平衡能力训练:坐位平衡训练,站立训练,体操训练,立位抛接球训练等；

5. 站立+步行能力训练:使用助行器站立及步行,使用单拐步行,独立步行等；

6. 协调性训练:康复踏车训练,四肢联动训练等；

7. 日常生活能力训练:穿鞋训练,穿袜子训练,如厕训练等；

8. 理疗:冰敷(根据患者皮温实际情况进行)；

9. 预防并发症的产生:踝泵训练,抬高患肢等。

康复效果对比

患者康复过程图片展示

经验总结

此病例中的难点在于如何与患者进行沟通交流。在语言无法进行有效沟通的时候,治疗师可以选择其他方式,例如治疗师在做康复训练时,会调整训练方案，选择简单的动作或通过“比划”的方式让患者理解,其次调动康复的积极性也很重要,多采用“有趣”的训练方式，提高患者的认知能力，使得患者能较好地接受康复治疗指令，达到期望的康复治疗效果。

在关注患者病情时,我们也要关注家属的情绪。长时间的“封闭式”照料亦会使家属产生焦虑情绪,进而产生病人与家属的相互影响以至影响康复进程。此时康复师发挥的作用不仅仅局限于传统的康复方案,我们去帮助调整患者以及家属的心态也很重要,在此过程中也可增加彼此的信任,使康复有序进行。

最初患者和家属的愿望是生活自理，可以写自己的名字，经过十个月的康复训练，患者从日常生活评分35分需要大部分帮助到现在95分，生活完全可以自理。自己的名字也可以非常熟练地写出来，达到非常满意的康复效果。

北京华生康复医院 

骨与关节康复科、康复治疗科

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