垂体瘤切除术中三叉神经‑心反射的预测因素及对术后患者心脏不良事件的影响

王娟 马婷婷 曾敏 董佳 彭宇明

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100070

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(02):165-171.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210914-00480

 基金项目 

贝朗麻醉科学研究基金（BBDF‑2018‑006）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究对2015年10月1日至2020年9月30日首都医科大学附属北京天坛医院择期行垂体瘤手术的患者资料进行回顾分析，根据三叉神经‑心反射（TCR）定义筛选出术中发生TCR的患者，旨在确认垂体瘤切除术中TCR的预测因素及对术后患者心脏不良事件的影响。

1 资料与方法      

本研究为一项单中心回顾性病例对照研究，回顾性分析2015年10月1日至2020年9月30日首都医科大学附属北京天坛医院择期行垂体瘤切除手术患者资料。排除标准：术前控制不良的高血压［基线血压≥150 mmHg/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］患者、术前未控制的严重心脏病患者［包括术前基线心率<50次/min、严重的心律失常患者（如频发的早搏、阵发性室上速、心房扑动或颤动等）、<6个月的心肌缺血患者、心力衰竭患者］、术前血糖控制不良的糖尿病患者、围手术期发生了脑卒中的患者。

收集患者人口学特征、基线信息（心率、MAP、ECG）、手术和麻醉信息、肿瘤特征（肿瘤大小、侵袭性、病理类型）、心肌酶结果、术前或术中抗心律失常药物应用等变量。依照TCR标准筛选病例组患者，即在垂体瘤切除术中，刺激任何三叉神经分支时突然出现的相对心动过缓（心率减慢幅度超过基线值20%）。对照组为术中未发生TCR的垂体瘤手术患者，依据相同年龄和性别、相近的手术日期，以1∶3比例进行病例组对照组匹配。观察两组患者术后心脏不良事件发生率，苏醒期心律失常、高血压或低血压的发生率，术后垂体功能不全、电解质紊乱的发生率，住院时长，ICU停留时长，住院费用。两组之间进行差异性比较，并采用单因素和多因素Logistic回归分析预测TCR发生的危险因素。

2 结 果      

严格按照TCR的定义标准筛选，共筛选病例组22例患者，对照组按照匹配原则和比例，纳入66例患者。

2.1　TCR发生的临床特征及处理

22例患者中共计出现TCR 31次：14次（45.2%）为外周型，基线心率为60~108 次/min，TCR发生时心率为30~59次/min，心率下降比例为27.1%~26.5%，不伴有MAP下降；17次（54.8%）为中枢型，TCR发生时心率为38~52 次/min，比较基线心率（61~99 次/min）下降比例为20%~53.7%；TCR时MAP为55~79 mmHg，比较基线MAP（80~108 mmHg）下降比例为25.0%~40.9%。见表1。

2.2　术前一般情况和基线资料比较

两组患者人口统计学特征、基线心率、基线MAP、术前ECG表现、临床特征及围手术期抗心律失常药物应用方面差异均无统计学意义（P>0.05）。病例组肿瘤直径高于对照组（P=0.001）。病例组侵袭性肿瘤占比较对照组高（P=0.011），但是两组间肿瘤病理类型差异无统计学意义（P=0.083）。见表2。

2.3　术中情况

开颅和经蝶两种手术入路组间比较差异无统计学意义（P=0.260）。

2.4　TCR发生的危险因素分析

单因素Logistic回归分析P<0.05的变量包括：肿瘤直径、侵袭性肿瘤比例、肿瘤全切除比例、手术时间。多因素Logistic回归分析显示，侵袭性肿瘤［OR=5.85，95％CI 1.35~25.23，P=0.018］是TCR发生的独立危险因素。见表4。

2.5　术后不良事件

病例组在术后有3例患者出现了心脏不良事件，分别是表1中的第14例、第17例、第22例患者。第14例术后第2天出现心房颤动伴快速心室律，心率最高可达228 次/min，肌酸激酶4 465.7 U/L、肌酸激酶MB 44.2 U/L，脑利钠肽400.3 U/L；第17例术后第4天出现持续心悸，血压突然升高，最高达169 mmHg/104 mmHg；第22例术后第1天表现为突发意识丧失，SpO2下降，阵发性室上速，心率160次/min，肌钙蛋白I 0.019 μg/L。对照组无一例心脏不良事件发生。病例组心脏不良事件发生率高于对照组（13.6%比0，P=0.014）。

麻醉苏醒期间（术后2 h），病例组较对照组心律失常发生比例高（40.9%比16.7%，P=0.049），但两组患者高血压或低血压的发生率差异无统计学意义（P<0.05）。

两组患者垂体功能不全、电解质紊乱的发生率及住院时长差异无统计学意义（P>0.05），病例组ICU停留时长多于对照组（P=0.014），住院费用高于对照组（P=0.016）。见表5。

3 讨 论      

在本回顾性研究中，TCR的发生率为0.62%，显著低于文献报道的垂体瘤手术患者TCR发生率（8%~10%）。首先，不同医院在麻醉和手术技术上的差异以及外科医师的手术经验和预防TCR发生意识的提高，可能是出现这种差异的原因。第二，本研究通过回顾麻醉记录判断TCR的发生，每间隔5 min记录1次生命体征，而通常TCR发生时的血压和心率变化维持在数秒，从而导致回顾观察的TCR发生率要低于实际的TCR发生率。第三，我们对TCR的定义仍比较保守，未纳入半月神经节亚型，而这一亚型主要表现为血压升高。

本研究发现，病例组侵袭性肿瘤比例高于对照组（86.4%比56.1%），侵袭性肿瘤与TCR的发生独立相关。病例组较对照组麻醉苏醒期出现心律失常的比例更高（40.9%比16.7%）。病例组在术后有3例患者出现了心脏不良事件。这3例患者术中均发生过中枢型的TCR，表现为一过性的心率减慢、血压降低；术后出现的心脏不良事件不尽相同，分别表现为心房颤动、阵发性室上速、血压突然升高。3例患者既往无高血压、冠心病、心律失常病史，术中出入量保持平衡，术后疼痛评分<3分，电解质检查正常，基本可以排除由疼痛、容量不足、电解质紊乱等危险因素引起的心血管并发症。本研究不能判定术后心脏不良事件与TCR之间是否存在因果关系，但结果提示术中出现TCR的患者，术后发生不良心脏事件的风险增加。对于此类患者术后应提高警惕，常规进行心肌损伤标记物和动态ECG监测。心脏不良事件的发生使得病例组患者在ICU停留时长较对照组延长，住院费用也高于对照组。

本研究中两组之间术后垂体功能不全及电解质紊乱的发生差异无统计学意义。病例组仅1例术后出现颅内出血。这可能与TCR患者肿瘤体积较大，且多为侵袭性肿瘤有关。

综上所述，TCR常见于神经外科手术中，侵袭性垂体瘤是经蝶垂体瘤切除术中发生TCR的独立危险因素。TCR发生后会显著增加患者术后的心脏不良事件，延长ICU停留时长，增加住院费用。需要开展前瞻性研究进一步探究TCR的防治措施，增加TCR后的心肌保护作用。

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