赵丽云主任：围术期血管活性药应用思考

 围术期血管收缩药应用思考 

主讲人：赵丽云 主任

（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心）

维持患者围术期血流动力学稳定以及重要器官的灌注是麻醉医生日常工作中的重要使命，麻醉药本身的使用以及麻醉状态都可能导致低血压，加之老年、重症手术患者增多，围术期血流动力学改变的情况也不可避免的增多，而患者预后与术中血流动力学波动密切相关，因此，麻醉医生理应熟练掌握缩血管药物的使用。

常见引起低灌注的血管原因包括血管弹性、血管阻力、血管容量、血流速度。近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗。与此同时，仍有部分患者需要给予 α１激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在目标导向液体治疗的基础上合理限制性液体管理，改善患者的术后转归。

一

临床常用血管收缩药类别：

常用血管收缩药物（主要指能激动α１肾上腺素能受体的药物）大体上分为两类，即肾上腺素能类和非肾上腺素能类，其中，非肾上腺素能类只包含血管加压素（心脏手术病人和感染性休克病人常用）；而肾上腺素类又分为儿茶酚胺类（去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素）和非儿茶酚胺类（去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄碱）。

二

肾上腺素能受体分布特点

肾上腺素能受体是大部分血管活性药物作用的基础，因此，了解不同类型受体分布特点是合理应用此类药物的基础。人体不同部位血管表面α１－ＡＲ分布不同，缩血管药物反应也不同。如冠状动脉α１－ＡＲ密度较低，肺动脉、肾动脉和肝动脉α１－ＡＲ密度较高。α１－ＡＲ亚型分为α１Ａ、α１Ｂ和α１Ｄ三种。α１Ａ、α１Ｂ主要分布在外周血管，而冠状动脉则主要为α１Ｄ。

由于冠状动脉上也有肾上腺素能受体分布，临床应用缩血管药物时，应考虑到冠脉收缩影响心脏供血与供氧。同理脑血管α受体分布相对较少，因此血管收缩药物对脑血供的直接影响也相对较小，不容易导致脑缺血。肺血管也有α受体分布，所以我们在应用血管收缩药时，肺动脉压也不可避免的升高，对合并肺动脉高压患者应用此类药物时要考虑到药物对肺动脉压的影响。

值得一提的是α受体在心肌细胞也有分布，因此在部分心衰患者应用血管收缩药物的过程中观察到强心的作用。

三

临床常用缩血管药物作用特点

1. 多巴胺

由于多巴胺不同剂量时的作用复杂，已不推荐作为缩血管的一线药物。考虑到多巴胺同时具有强心（正性肌力）和缩血管的作用，更推荐用于低心排量引起的血压下降，如：体外循环前后，扩心病/瓣膜关闭不全类心脏病，失血性休克后低血压伴有心率减慢或者大量扩容补液后等。

2. 肾上腺素

同时作用于α、β受体因此兼具强心与扩血管的作用且药效更强，临床上常用于一些危急情况的抢救。适用于心源性休克、血管麻痹性休克、CPB后严重低心排，心跳骤停、支气管痉挛、过敏性休克（推荐），对阿托品或起搏无反应的心动过缓。应注意使用后可能导致微循环恶化并增加乳酸、血糖水平或引起低钾。

3. 去甲肾上腺素

去甲肾上腺素同时激动α１－ＡＲ和β１－ＡＲ，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物，适用于大部分心血管手术尤其是表现为高排低阻的患者，急性心梗的低血压。

上诉三种药物的使用场景可汇总为以下象限图：

4. 去氧肾上腺素（苯肾上腺素）

去氧肾上腺素可能增加左右心后负荷，增加舒张压、增加冠脉血流，临床应用广泛，尤其在非心脏手术中。值得注意的是去氧肾上腺素是非选择性α１激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，降低CO（心排出量）不利于心脏收缩舒张协调且反射性心动过缓严重，使用中应注意尤其对冠心病患者使用需谨慎。

同时去氧肾上腺素还具有以下药理特性：

5. 甲氧明

甲氧明主要作用于α１Ａ－ＡＲ和α１Ｂ－ＡＲ，对外周血管有明显收缩作用，对冠脉α1D受体几乎没有作用，适用于合并有冠心病的患者。

甲氧明使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供，并维持心内膜和心外膜血流比。

甲氧明升压作用温和，与去氧肾上腺素和去甲肾上腺素相比，较少出现迷走神经反射引起的心率显著减慢。

上述三种缩血管药物的常用剂量参考：

注意：血管活性药物个体敏感性差异大，临床应用（尤其是高龄、重症患者）中不可忽视，应从小剂量开始个体化用药。

6. 血管加压素

一般不作为首选用药，可小剂量应用作为叠加用药，通常微量使用血管加压素即可改善患者对儿茶酚胺类药物的敏感性，适用于顽固性低血压患者或对儿茶酚胺类药物不敏感的患者。

四

围术期血管收缩药应用考虑：

1. 围术期低血压常见原因

2. 用药应与补液合理匹配

从ERAS角度而言，补液应适量。麻醉药引起的血管扩张很大程度上可以通过血管收缩药物来改善，而不是大量预充血容量。以产科为例，新生儿剖出后，回心血量增加且术后容量也会进一步增加，若术中溶液预充过多反而容易造成不良影响。

对于创伤及大出血患者抢救中，当补液不足以维持灌注压时，为保证重要器官供血，可考虑配合使用血管活性药物。

有研究显示在失血性休克的患者中去甲肾上腺素比去氧肾上腺素更容易产生下腔静脉与心脏之间的压力梯度，利于回心血量的增加，因此对这类患者更推荐首选去甲肾上腺素纠正低血压。

短期血容量大量丢失的患者往往待容量补足后，就不再需要血管活性药物维持血压。

3. 冠心病手术围术期用药原则

合并冠心病的非心脏手术患者、冠心病手术患者以及一些合并高血压糖尿病的高龄患者（可视为冠心病患者来进行围术期血压管理）围术期尽可能避免低血压、低灌注压、过高心率等加重心肌缺血的因素。慎用正性肌力药（非低心排时），首选药物为去甲肾上腺素、甲氧明。

OPCABG，即因心脏位置改变而导致血压下降时，应调整体位同时结合适量血管活性药物纠正血压。

围术期注意避免老年患者的过慢心率，因为老年患者很多可能合并病态窦房结功能不全问题，在缩血管的同时一定要关注心率。

4. 左心系统瓣膜狭窄性心脏病用药原则

二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄的患者特别忌讳低血压，尤其在心脏手术转机之前关注患者血压尤为重要，不能让这类患者有“低血压”的机会。若为非心脏手术，比如一些肿瘤患者、高龄患者合并这类狭窄性心脏病，围术期血压管理通过血管活性药物的合理应用有效避免低血压的发生就显得尤为重要

5. 肥厚性梗阻性心肌病用药原则

需注意此类患者特别忌讳增加心肌收缩力，所以围术期推荐选用纯α1受体激动剂（如去氧肾上腺素、甲氧明），若合并低心排再另作考虑。

6. 心衰患者用药原则

过去认为这类患者血流动力学管理上应该强心的同时扩血管，但近年来越来越多的研究显示出维持适当的灌注压的重要性，因此应在应用正性肌力药的同时避免低血压（即缩血管药物非这类患者的禁忌，必要时可适量使用），考虑到这类患者需避免选择降低心排量的药物，因此更推荐使用去甲肾上腺素。

7.右心功能不全患者用药原则

老年患者合并COPD十分常见，肺动脉高压的患者、二尖瓣狭窄患者也常合并右心功能不全。这类患者血流动力学维持的核心问题依旧是避免体循环低血压、保证灌注压。

具体用药选择可参考以下表格：

在右心功能不全肺动脉高压患者中，去甲肾上腺素增加SVR，轻度降低PVR/SVR；去氧肾上腺素较去甲肾上腺素更易增加PVR；加压素增加SVR，降低PVR/SVR（通过V1-受体作用）。可见加压素尤其适用于伴有肺动脉压力增高的低阻力性低血压，可作为去甲肾上腺素的协同药物应用。  

8. 心血管手术后的血管麻痹用药原则

心血管手术后的血管麻痹、感染中毒性休克或者手术时间过长患者耐受血管活性药物，出现低血压快心率，可考虑加用血管加压素，收缩血管的同时提高儿茶酚胺类药物敏感性。  

不同情况下缩血管药物的使用参考：

五

小结

1. 缩血管药物是围术期必备用药。

2. 关注缩血管药物的不同特点是合体用药的前提。

3. 重视冠心病患者缩血管药物的选择

4. 对于老年患者需积极维持灌注压，预防性用药，避免液体负荷过重。

5. 容量合适的基础上应用/必要时结合正性肌力药。

6. 尽可能在发挥作用的前提下应用最小剂量的缩血管药物，是用最短时间。 

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