『腋路臂丛神经阻滞』，一针到位的单点阻滞和多点阻滞那个更好用？

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图片来源 | 健康网

背景介绍  

周围神经阻滞技术是每位麻醉医生都很熟悉的临床技能，其中最常用的就是『臂丛神经阻滞』。它不仅可以为上肢手术提供良好的镇痛作用，也可以减少手术应激反应和全身镇痛的需求。

随着超声可视化技术的发展，大大提高了臂丛神经阻滞的成功率与安全性，也让臂丛神经阻滞在手术室的应用更加广泛。臂丛神经阻滞有多种入路，今天重点讨论其中的一种—『腋路臂丛神经阻滞』。

臂丛神经    

臂丛神经主要由C5~C8和T1前支组成，神经根在前中斜角肌之间融合成上、中、下神经干。在锁骨下，神经干分为前后两股，融合成外侧束、内侧束和后束。

在腋窝内，神经束的三个主要分支正中神经、桡神经和尺神经靠近腋动脉走行，肌皮神经多位于喙肱肌内。

腋路臂丛神经阻滞主要是阻滞桡神经、尺神经、正中神经和肌皮神经。临床常用的是『多点阻滞法』，即在超声引导下找到相关的神经分别进行阻滞。理论上认为腋动脉周围的神经被筋膜分离，多点阻滞效果更有效。

但近些年有研究发现腋动脉周围的单点阻滞+肌皮神经阻滞和多点阻滞『效果相同』，猜测也许是麻醉剂可以透过分隔神经的筋膜。（但其研究范围小及研究样本少，研究结果的准确性还有待更多的实验去验证。）

由于肌皮神经的位置是动态的，当患者进行手臂大幅度外展时，肌皮神经就会靠近腋动脉。因此考虑一下『腋动脉周围单点阻滞臂丛神经』是否可行。

研究团队进行了一项随机对照单盲实验，来探究在超声引导下腋窝臂丛神经阻滞中，腋动脉周围单点阻滞是否可行以及单点与多点阻滞的作用效果是否有明显差异。

研究内容   P  population

年龄18~85岁、ASAⅠ~Ⅲ级、计划在医院接受择期前臂或手部手术的患者。上肢神经功能缺损、周围神经阻滞的禁忌症（对局麻药过敏、凝血障碍、阻滞区域感染等）、妊娠患者除外。

I    intervention

单点阻滞组，将患者术侧手臂尽量外展达160°，肘部弯曲，手放在头部下方（如下图）。超声探头的放置位置与肱骨垂直，找到腋动脉，在腋动脉下方注射32ml的局部麻醉剂。在患者出现感觉异常时需重新定位针尖位置。

注：AXa，腋动脉；N，腋动脉周围正中神经、前臂内侧皮神经、尺神经、桡神经和肌皮神经；BBm，肱二头肌；CBm，喙肱肌；TBm，肱三头肌

C    comparison

多点阻滞组，将患者术侧手臂外展90°，肘部弯曲（如下图），探头横向放置在腋窝上方，寻找腋动脉、桡神经、尺神经、正中神经和肌皮神经。每个靶神经分别用8ml局部麻醉药进行阻滞（总容量32ml）。

注：AXa，腋动脉；N，腋动脉周围正中神经、前臂内侧皮神经、尺神经和桡神经；BBm，肱二头肌；CBm，喙肱肌；Mcn，肌皮神经；CoT，大圆肌和背阔肌

O  outcome

主要结果：臂丛神经阻滞操作时间；次要结果：患者阻滞成功率、出现感觉异常发生率、血管穿刺率、感觉和运动阻滞持续时间等。

S    study

单盲随机对照研究。局部麻醉剂是1%甲哌卡因和0.5%罗哌卡因的1：1混合物。

研究结果  

研究共纳入了50名患者，随机分到两组，患者的基本特征见表1。

表1：患者临床基本特征

结果显示：『操作时间』单点阻滞组明显缩短，平均为4分钟，多点阻滞组为6分钟；『成功率』单点和多点阻滞分别是84%和96%（P=0.16）；『总体起效时间』单点阻滞组明显延长，平均23分钟，多点阻滞组为17分钟（表2）。

表2：两组实验结果记录

在术后24小时的评估中，没有患者出现类似血肿、感觉异常或上肢无力的并发症。

结果讨论  

在临床操作中，寻找腋动脉相对容易，因此单点阻滞降低了技术难度、提高了准确定位的概率、降低了阻滞操作带来的神经损伤的概率。在『神经成像和识别困难、缺乏超声或紧急』的情况下，单点阻滞是一种很好的选择。

两组的阻滞成功率没有明显的统计学差异，事后分析表明，需要194名患者才能推断出两者的差异。

以后还需要更多相关的临床研究来证实『单点阻滞的可行性』。无论单点阻滞是否能达到多点阻滞的效果或是更好、稍差，都是为临床中的臂丛神经阻滞提供一种新思路。一种更简单、对超声设备和麻醉医生技术要求稍低的一种操作方法。

临床工作中将复杂的操作简单化，减少患者的痛苦同时减少麻醉医生的工作，这都是未来我们需要更加深入探究的方向。

参考文献 [1] Grape S ,  Kirkham K ,  Bloc S , et al. Characteristics of a single- versus multiple-injection axillary brachial plexus block: a single-blinded randomised, clinical trial.[J]. European Journal of Anaesthesiology, 2021. [2] Ki, Jinn, Chin, et al. Single, double or multiple-injection techniques for non-ultrasound guided axillary brachial plexus block in adults undergoing surgery of the lower arm.[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016.   [3]摩根麻醉学第六版

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