【麻海新知】NEJM：心脏术后高敏肌钙蛋白I与患者30天死亡率的关系

心脏手术可能改善患者生活质量并延长生命，但其并发症也不可忽视，以心肌损伤最常见，且与死亡率升高相关。早期准确诊断围手术期心肌梗死，可有助于及时干预以减小梗死面积。对于心脏手术患者围手术期心肌梗死以及严重心肌损伤，部分专家共识根据心肌肌钙蛋白升高水平给出了定义，但建议值的差别很大，且支持证据有限。为此，研究者采用手术患者心血管事件队列研究（VISION）来评估心脏术后的临床结局，旨再确定术后高敏心肌肌钙蛋白I与心脏术后30d内死亡风险的关系。本文发表于2022年3月《新英格兰医学杂志》。

方法

这是一项多中心前瞻性队列研究，从12个国家24家医院共纳入15984例患者，时间为2013年5月至2019年4月。纳入标准：年龄≥18岁，接受心脏手术（不包括单纯的心包开窗术、心包切除术、起搏器或除颤器植入术）。排除标准：手术当天或前一天发生心肌梗死，或术前12h内高敏肌钙蛋白I≥300ng/L。

研究人员获取患者围手术期并发症预测因素的相关数据。高敏肌钙蛋白I的参考上限为26ng/L，检出下限为1ng/L，且于术前、术后3h至12h，1d、2d及3d分别再次检测。主要结局为术后30d内的死亡。次要结局为以下严重心血管并发症：术后30d内心血管并发症引起的死亡，术后第4d至30d内发生的心肌梗死，术后首次入ICU期间植入机械辅助装置。术后1d内肌钙蛋白峰值与30d死亡率之间的关系使用回归样条进行Cox分析，并使用欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）进行校正。

结果

   研究共招募15984例患者，其中13862例纳入数据分析。患者术后高敏肌钙蛋白平均峰值为3920ng/L（IQR，1799~8734）。13662例患者在术后第1d检测肌钙蛋白，其中13316例（97.5%）的峰值＞260ng/L（参考值上线10倍），12217例（89.4%）≥910ng/L（参考值上线35倍），10205例（74.7%）≥1820ng/L（参考值上线70倍）。术后30d内296例（2.1%）死亡，399例（2.9%）发生严重心血管并发症。（表1）  

表1 心脏术后1d的高敏心肌肌钙蛋白I峰值

多变量分析显示，术后30d死亡风险升高与术后1d肌钙蛋白峰值的自然对数增加1单位（相当于升高2.7倍）相关，对于单纯CABG或AVR术后，校正风险比为1.62（95%CI，1.36~1.93），其他心脏手术的校正风险比为1.75（95%CI，1.48~2.07）；与术后2d或3d肌钙蛋白峰值的自然对数增加1单位相关，对于单纯CABG或AVR，校正风险比为1.84（95%CI，1.41~2.40），其他心脏手术的校正风险比为2.77（95%CI，2.19~3.51）。

对于单纯行CABG或AVR术患者，术后1d高敏肌钙蛋白与术后30d死亡相关（校正风险比大于1.00）的最低值为5670ng/L（95%CI，1045~8260），是参考上限的218倍；术后2d或3d 的阈值为1522ng/L（95%CI，1325~2433）。对于其他心脏手术，术后1d的阈值为12981ng/L（95%CI，2673~16591），是参考上限的499倍；术后2d或3d 的阈值为2503ng/L（95%CI，1228~4033）。

单纯CABG或AVR术后患者，术后1d高敏肌钙蛋白与术后30d严重心血管并发症相关（校正风险比大于1.00）的最低值为4184ng/L（95%CI，1488~7781），是参考上限的161倍；术后2d或3d的阈值为1099ng/L（95%CI，310~1972）。对于其他心脏手术，术后1d的阈值为9654ng/L（95%CI，5227~15107），是参考上限的371倍；术后2d或3d的阈值为1888ng/L（95%CI，5227~15107）。（图1） 

图1 心脏术后30d死亡率的校正风险比与高敏心肌肌钙蛋白I峰值的函数曲线

结论

   心脏手术后30d内与死亡风险增加相关的高敏肌钙蛋白I水平，远高于目前定义临床重要围手术期心肌损伤的推荐阈值。  

麻海新知的述评

   本研究探索心脏手术患者术后高敏心肌肌钙蛋白I水平与临床结局之间的关系，并评估了与术后30d死亡风险升高相关的肌钙蛋白阈值。其关键发现是，心脏手术后心肌损伤普遍存在，但高敏肌钙蛋白I只在非常显著升高时与30d死亡风险相关。换言之，常规心脏手术后肌钙蛋白会大幅升高，但与临床上明显的并发症相关性较差。研究发现的阈值随手术类型、监测时间不同而变化。虽然本研究的重点是阈值选择，但术后高敏肌钙蛋白I与预后的关系在阈值以上呈线性关系，表明还有更多的预后相关信息可用。  

此前有几项研究评估了心脏手术患者生物标志物升高与死亡之间的关系。一项荟萃分析纳入7234例CABG术后患者，结果显示与30d死亡风险增高相关的最低肌钙蛋白I阈值为参考上限的40~100倍（RR，3.61；95%CI，1.08~12.04）。另一项研究纳入1122例心脏手术患者，58例在术后30d内死亡，死亡率的升高与高敏心肌肌钙蛋白T高于参考值的40倍相关。这些研究的结论与本研究的结论不一致，与心脏生物标记物测定方法不同有关。高敏心肌肌钙蛋白I和肌钙蛋白T之间的相关性并不高，不同的高敏心肌肌钙蛋白I测定方法之间的不一致性也很常见，特别是在高浓度时。

本研究仍存在一些局限。此次预计的肌钙蛋白阈值基于30d临床不良结局，长期结局（如心衰的发展等）还可能与心肌损伤的范围相关，而这些结局对应的阈值可能更低。此外，本研究没有采用心电图、血管造影或影像学分析，也可能使结果与专家共识不一致。心肌梗死通用定义中推荐的围手术期心肌梗死诊断阈值与肌钙蛋白和肌酸激酶MB相似（是参考上限的10倍）。然而，肌钙蛋白需要比肌酸激酶MB高得多才能反映相似程度的围手术期损伤及相关死亡率。由此，学术研究联合会-2提出将心肌肌钙蛋白高于参考上限35倍作为心肌缺血的证据，高于70倍作为围手术期严重心肌损伤的标准，但少有研究数据支持。本研究得出的阈值不宜与共识中围手术期心肌梗死的定义直接对比。

本研究阈值还具有较大的不确定性，其95%置信区间很宽；高敏肌钙蛋白对自发性心肌梗死具有明显的诊断优势，但特异性较差，无法区别心肌缺血（如急性冠状动脉血栓形成）或其他原因（如再灌注损伤或手术创伤）引起的心肌损伤，因此用于围手术期的评估时还需谨慎。该结果仅限于高敏心肌肌钙蛋白I，不能推广到其它心肌肌钙蛋白。该研究探索了单纯CABG或AVR手术的相关阈值，但仍有诸多变量未能顾及，如体外循环下或非体外循环下的手术，不同类型的心脏停搏液，急诊手术与择期手术，以及患者的年龄、性别和术前心功能等特征。此外，该研究不能区分围手术期心肌梗死与损伤，这种区分很重要，因为评估与治疗方法存在明显差别。

编译 黄捷

述评 包睿

原文：Devereaux PJ, Lamy A, Chan MTV, et al. High-Sensitivity Troponin I after Cardiac Surgery and 30-Day Mortality. N Engl J Med. 2022;386(9):827-836. doi:10.1056/NEJMoa2000803