男性不育症的管理（2）：精子自身免疫、男性生殖道梗阻...

特定条件的管理MANAGEMENT OF SPECIFIC CONDITIONS

本节讨论精子自身免疫、男性生殖道梗阻、障碍、生殖道炎症和精索静脉曲张的管理。促性腺激素缺乏症的治疗和雄激素替代疗法在Hayes和Pitteloud以及Handelsman的章节中介绍。

一、精子自身免疫

精子自身免疫存在于 6% 至 10% 的不育男性中。[42]他们的精子包被抗体，以至于精子功能受损，特别是精子 - 粘液渗透和精子带 - 透明质结合，导致严重的不孕症。未经治疗的自然妊娠率非常低，标准IVF的受精率很低或为零。其他男性有 IBT 阳性，有时仅与尾尖结合，粘液渗透正常或仅轻微受损。这些低水平的精子自身抗体与不孕无关，应该寻找这对夫妇不孕症的其他原因。精子自身免疫可以通过免疫抑制剂量的糖皮质激素治疗。在4-6个月的治疗过程中，约50%的患者抗体水平下降，精液质量改善，约25%的患者产生自然概念。[42]存在严重副作用的重大风险，特别是骨无菌性坏死。ICSI的卓越效果使这种治疗过时，仅在特殊情况下有用。

二、生殖道梗阻

（一）临床特点

大多数患有生殖道梗阻的男性有无精子症、正常的睾丸大小、正常的男性化和正常的血清 FSH 水平。然而，有些人有梗阻和生精性疾病或部分梗阻和严重的少精子症。可能有导致梗阻的事件史，例如附睾炎伴淋病或相关的呼吸道疾病。由于少数精子发生正常的男性 FSH 水平升高，并且某些精子发生可能与严重的精子发生性疾病有关，因此应为所有患者提供进一步检查。通过间接IBT在血清中存在精子抗体表明精子正在形成，但这是术后自然受孕的不良预后因素。由于双侧先天性无血管或射精导管梗阻，精液量、pH 值和果糖水平较低。精液也没有其特有的气味，并且在射精后不会形成凝胶，因为它只含有前列腺液和尿道液。直肠超声显示精囊缺失或萎缩，伴有双侧先天性血管缺失，但射精管梗阻时精囊和射精管扩张，梗阻的原因可能很明显，例如前列腺尿囊肿。睾丸活检通常是正常的，但精子发生可能会减少，无论是巧合还是梗阻，特别是在输精管切除术后。[129]

（二）病理 生理

狼导管结构的变性发生在囊性纤维化基因突变中，但程度可能不同。虽然大多数情况下只有附睾的头部可触及，但一些双侧先天性无附睾的男性的部分或全部附睾和阴囊血管存在骨盆瓦斯和精囊缺失或萎缩。其他情况可能导致血管发育缺陷，例如先天性风疹。现在罕见的杨氏综合征与囊性纤维化基因突变无关。病理学显示附睾头部有浸出的物质，并且上皮细胞中存在脂质包涵体。[48, 49]由于一些患有这种综合征的男性有孩子的父亲，阻塞可能会在成年期发展。

淋病后的炎症后梗阻通常发生在附睾的尾部，而非特异性细菌性炎症产生更广泛的破坏，结核病通常引起附睾和血管中的多个梗阻或前列腺和精囊的破坏。输精管切除术后，附睾背压“井喷”梗阻很常见。生殖道梗阻的医源性病因包括睾丸活检期间无意的附睾切除术、疝修补术或盆腔或下腹部手术（如肾移植）期间的血管损伤，以及前列腺切除术或复杂膀胱导管插入术导致的射精管梗阻。

（三）鉴别诊断

对于持续性无精子症、睾丸大小正常、男性化正常和 FSH 水平正常的男性，在证明并非如此之前，可以假定其有梗阻。尽管有正常的血清FSH水平，但多达三分之一的具有这种临床表现的男性在睾丸活检中发现患有严重的生精性疾病。[14]在极少数情况下，正常男性在单一场合或短时间内表现出无精子症。[6, 20]在考虑手术之前，必须排除这种“虚假无精子症”。一旦确诊梗阻，就有必要确定手术的可行性。睾丸内和头附睾梗阻预后较差，但尾附睾和血管梗阻通常可通过手术成功治疗。远端梗阻的诊断很重要，因为它们在经尿道内镜检查时可能会被逆转。[128]对于可能射精导管梗阻的患者，在射精后测试尿液中的精子很重要，因为部分逆行射精可以产生与射精管梗阻相同的精液特征（表5）。此外，引起射精管阻塞的大囊肿也会影响膀胱颈并导致逆行射精。

（四）治疗

1.综合管理

对于一个或两个输精管不可触及的患者，先天性单侧或双侧输精管缺失。百分之五十到八十二的患有CBAVD的健康男性在CFTR基因的一个或两个等位基因中具有可检测的突变。这些男性都应接受CFTR异常检测。CFTR 检测也适用于睾丸体积正常、血清 FSH 正常和可触及的输精管（精液量 （<1.5 ml））的无精子患者。携带者的女性伴侣应筛查囊性纤维化基因突变，并给予相应建议。虽然大多数人认为基因检测是不必要的，但高比例的特发性附睾梗阻男性被证明是CFTR突变的携带者。[131]如果发现双方突变，可以进行植入前或产前遗传学诊断。在考虑对男性进行手术之前，应详细调查女性，以确保其潜在的生育能力。应与这对夫妇讨论手术的预后和其他形式的治疗（包括供体授精）的可用性。从睾丸或生殖道的其他部位取精ICSI是手术的替代方案。ICSI也用于无法进行重建手术，女性伴侣有不孕症问题，或者夫妇不能等待6至12个月才能在手术后合理尝试自然受孕的情况。对于 ICSI ，可以通过睾丸活检或在局部麻醉下从附睾经皮抽子来获得精子。如果存在精子膨出，可以通过直接穿刺阴囊皮肤获得可用的精子。可以将血管表皮肌造口术与精子抽吸相结合，以进行冷冻保存或ICSI。

2.附睾和血管手术

男性生殖道梗阻的治疗最好由专科显微外科医生进行。[130]睾丸暴露在外，并确定最近端（睾丸）的梗阻水平。输精管的通畅性通过用盐水注射或血管造影来确定。输精管或附睾小管在梗阻近端打开，如果可能，通过显微镜检查证明活动精子的存在。然后在输精管末端之间或输精管与附睾小管之间进行显微外科吻合术。

3.结果

尾部阻滞的血管造瘘术和血管表皮底切开术可产生相对良好的结果，50%至80%的患者精液中存在精子。然而，其中不到一半在第一年内怀孕。[130]可能存在持续的梗阻，精子自身免疫或共存的精子源性疾病。血管表皮肌造瘘术治疗近端传导阻滞的结果较差。虽然精子可能出现在精液中，但在血管附睾造口术后，对于caput附睾阻滞，怀孕极为罕见。相比之下，睾丸或附睾精子的ICSI结果，新鲜或冷冻保存后，与从精液中获得的精子相似。[117]

三、促性腺激素缺乏和抑制

（一）临床特点

大多数寻求治疗与促性腺激素缺乏相关的不孕症的男性在青春期晚期就诊后，已经用雄激素治疗。主要诊断为Kallmann综合征，其他孤立的促性腺激素缺乏症，促性腺激素和生长激素联合缺乏症，很少在儿童期治疗垂体肿瘤，创伤或颅咽管瘤。[30]偶尔，患有先前未确诊的青春期前促性腺激素缺乏症的男性会出现不孕症。临床特征通常是非常小的睾丸（<4mL）和严重的雄激素缺乏症。可能有孩子一样的外观缺乏第二性毛发生发育，男性型头皮毛发衰退失败以及秃顶和太监比例。促性腺激素缺乏症可能在青春期后发展，因为肿瘤，手术或垂体或血色病的创伤。这些男性通常会注意到丧失，并可能注意到胡须和体毛生长减少，射精量低和睾丸尺寸减小。全身嗜睡、肌肉无力和潮热也是常见但非特异性的症状。体格检查可能显示睾丸萎缩、第二毛发减少和面部干燥细纹皮肤。可能出现男性乳房发育症。可能存在潜在或相关疾病的特征，例如：头痛，视力障碍和激素过量或垂体肿瘤缺乏，或色素沉着，肝病或糖尿病伴血色病。

高催乳素血症在男性中并不常见。[132, 133]它通常表现为性欲减退和阳痿，睾丸激素水平低以及从无精子症到相对正常的可变精液分析结果。可能发生溢乳，有时仅伴有轻微的男性乳房发育。通常有垂体肿瘤。与垂体大腺瘤相关的高催乳素血症很少见，但很重要：除了丧失外，通常还会出现进行性的严重头痛和视野障碍。许多儿科综合征包括精神缺陷和促性腺激素缺乏症，但患者很少像成年人一样寻求不孕症的治疗。DAX1 突变可引起肾上腺发育不全和促性腺激素缺乏。

促性腺激素抑制可能在多种情况下发生。现在最常见的似乎是非法使用合成代谢和雄激素类固醇或绒毛膜促性腺激素或阿片类药物治疗慢性疼痛。[6, 14][43, 134]其他激素和药物可引起促性腺激素抑制。很少见男性出现产生激素的肿瘤，例如肾上腺腺腺瘤，间质细胞肿瘤或产生hCG的畸胎瘤，这些畸胎瘤会抑制促性腺激素，通常存在明显的高雌激素化特征，伴有进行性男性乳房发育症。很少见男性先天性肾上腺皮质增生伴促性腺激素抑制和无精子症，这些患者可以通过糖皮质激素抑制 ACTH 成功治疗。[38, 39]

尽管存在严重的雄激素缺乏症 - 所谓的肥沃太监综合征，但仍可能发生精子发生。这被认为是由于主要的LH缺乏或部分促性腺激素缺乏。精子浓度可能正常，但通常射精量和精子活力低。肥沃的太监综合征通常发生在高催乳素血症，血色病，饥饿，疾病或负能量平衡的运动员中。它也可见于部分或轻度卡尔曼综合征。

（二）病理 生理

通常，促性腺激素缺乏症是由促性腺激素释放激素产生或GnRH受体的遗传性疾病，促性腺激素功能丧失或外来类固醇，其他药物或疾病抑制促性腺激素分泌引起的。通常存在雄激素和配子生产的组合缺陷。如果根本原因无法纠正，则需要终身雄激素替代治疗。这通常以睾丸激素的形式出现，但当需要生育能力时，治疗必须改为促性腺激素。虽然实验条件可能发现单独使用FSH或LH可能能够启动人类的精子发生，但出于实际的临床目的，单独使用LH（如hCG）治疗对受孕太监综合征有效，并且在精子发生之前受到刺激的情况下可能有效，无论是通过自然青春期还是以前的促性腺激素治疗。在其他情况下，FSH和LH都是必需的（参见Hayes和Pitteloud的章节）。

（三）鉴别诊断

在促性腺激素缺乏症的男性中，有必要确定疾病的原因，或者如果这不可能排除严重的潜在原因，例如垂体肿瘤。对于卡尔曼综合征，鼻脑畸形导致的低血症或嗅觉丧失。其他异常也可能出现，包括色盲、唇裂和小脑共济失调。[14] [30]除非诊断明显，否则有必要对垂体和下丘脑区域进行详细的放射学检查，并进行完整的垂体功能检查，以确定是否存在其他激素缺乏症。

（四）治疗

通过给予类固醇或其他药物来抑制促性腺激素通过停用药物来治疗，并且饥饿通过再进食诱导促性腺激素抑制。高催乳素血症可以用溴隐亭或其他多巴胺激动剂治疗。[20] [102]

由促性腺激素破坏或GnRH受体异常引起的促性腺激素缺乏需要用促性腺激素治疗。[20, 135]一些具有促性腺激素释放激素缺陷的男性可以通过脉动性GnRH给药成功治疗。有关促性腺激素和GnRH治疗的详细信息，请参阅Hayes和Pitteloud的章节。

四、障碍

影响生育能力的男性障碍包括勃起功能障碍（阳痿）、射精失败和逆行射精。许多男性在第一次了解自己的不孕症后会出现性表现问题，但这通常会随着时间的推移而改善。不频繁和不合时宜的可能是由于不正确的建议，低下或对不孕症的心理反应引起的。[6]

（一）阳痿

勃起功能障碍可能与雄激素缺乏引起的低下以及原发性或继发性性腺功能减退有关。（Bochinski等人在第8章中详细讨论了这个话题。与血管或神经系统异常（糖尿病自主神经病变或盆腔神经损伤）相关的勃起功能障碍在表现不孕的男性中并不常见。[14]排卵时选择性阳痿可能表明心理问题和对孩子的矛盾心理。

（二）射精失败

射精失败通常伴有慢性脊髓损伤，也可能由抗高血压和精神药物引起，但在大多数社会中，射精是不孕症的常见原因。[89, 136]不能通过性交射精的健康男性可能能够通过手淫，振动器或其他刺激产生精液。

（三）逆行射精

逆行射精发生在膀胱颈部在射精时未能收缩，导致全部或大部分精液进入膀胱时。通常，有一个明显的原因：前列腺手术，糖尿病神经病变，盆腔神经损伤或脊髓损伤。逆行射精是通过在射精后通过的尿液中发现精子来诊断的。

（四）鉴别诊断

识别障碍至关重要，因此所有不孕患者都必须详细讨论他们的性史。一旦认识到，就需要评估有机因素和心理因素的贡献。

（五）一般处理

如果可以获得活精子，则可以给出乐观的预后。这对夫妇被告知可用于收集精子进行人工授精或其他ART的各种技术。必须评估妇女的潜在生育能力。

（六）特殊治疗

可能导致性障碍的药物，如抗高血压药或镇静剂，应暂时或永久停止。勃起功能障碍可能对性行为治疗，磷酸二酯酶 5 抑制剂的施用，内注射血管扩张剂以及使用泵和橡胶闭塞装置的物理方法启动和维持勃起或植入物有反应，但这些在不孕症的男性中很少需要。一些射精失败或逆行射精的男性可能能够在与全膀胱期间或给予磷酸二酯酶 5 抑制剂，丙咪嗪或胆碱能抗组胺药（如溴苯那敏或麻黄碱）后射精。[136]其他人需要用振动器或电射精进行更强大的刺激。[79]如果这些不成功，可以通过睾丸的针刺活检来收集精子。[137]

（七）使用收集的精液

如果精液可以通过手淫或戴无毒避孕套来收集夜间排放物来获得，则可以教这对夫妇在家中授精样本。排卵的时间可以通过日历和排卵症状或黄体生成激素激增的尿液黄体生成激素试纸套件确定。也可以对自身免疫性肝炎或 ICSI 的样品进行冷冻保存。

（八）辅助射精

射精可以通过在龟头系带附近的阴茎下侧施加振动器来刺激。间距为 2 mm、频率为 60 Hz 或更高的振动器最为有效。T10以下完全脊髓损伤的男性不太可能有反应，需要电射精。现代电射精设备是安全的。探头包括一个热传感器，并在手术前后进行直肠镜检查，以确保直肠没有烧伤或其他损伤。膀胱中的球囊导管用于防止逆行射精。[89]

通过身体健全的男性辅助射精或在脊髓损伤的急性期获得的精液通常是正常的。[79]与慢性脊髓损伤相反，通常存在低容量，高精子浓度和运动能力差的问题。与坏死症一样，在几天内反复射精可以改善精子活力。如果精液质量对于自身免疫性肝炎来说太差，或者与电射精相关的风险被认为是不可接受的，则从睾丸和ICSI抽吸精子会产生良好的结果。辅助射精可能导致自主神经反射亢进，伴有 T6 以上的慢性脊髓损伤。[79]由此产生的不受控制的高血压可能导致脑出血。仔细监测血压和预防性硝苯地平治疗通常可以预防严重的问题。没有完全感觉剥夺的男性需要全身麻醉才能进行电射精。

（九）逆行射精时取回精子

活动精子可以在逆行射精后从尿液中获得。[138]在预期排卵时间之前，每天给予80克碳酸氢钠和2.0至2.5升水，将尿液pH值调节至7以上，渗透压调节至200至400 mOsm/kg之间。在排卵当天，男人射精并通过尿液。通过离心，洗涤并在IVF培养基中重悬，从尿液中回收精子。将最终沉淀重悬于约0.5mL培养基中以进行授精。也可以冷冻保存所获得的样品。如果这种方法失败，可以考虑电射精和膀胱导管插入术。

五、全身性疾病和可逆性暴露于毒素或药物的影响

大量暴露于环境中的药物，药物和疾病会对睾丸功能产生不利影响，但很少发现这种暴露可以确认为导致男性不育症的患者。然而，在临床评估期间应始终考虑这一点。临床上最常遇到的问题是用于治疗炎症性肠病或关节炎的萨拉唑吡林对精子发生的损害，睾酮给药，合成代谢类固醇滥用，长期高剂量阿片类药物使用以及导致精子发生短暂减少的发热性疾病。[43]工作场所暴露可能与一些患者有关，但这种关联很少明确到足以建议改变职业。[60, 61]

（一）急性疾病

1.发热

急性发热性疾病对精液质量的不良反应是众所周知的，但只是偶尔见见。[43, 45, 46]频繁的热水浴或桑拿也可能产生类似的效果。精子发生暂时抑制，可在 3 至 6 个月内恢复。由于衣服、精索静脉曲张、肥胖或环境温度而导致阴囊温度升高是否会导致男性不育是有争议的。

2.关键条件

抑制促性腺激素分泌可发生危重疾病，如肝功能衰竭、心肌梗死、头部损伤、中风、呼吸衰竭、充血性心力衰竭、败血症、烧伤、饥饿、全身麻醉和严重压力，包括心理和身体。[43]短暂性减少发生在药物或酒精中毒，麻醉和手术后。睾酮的减少与一些危急情况的严重程度成正比，并可能预测恢复的可能性。也可能对睾丸有直接影响，性激素结合球蛋白水平也会改变。睾丸功能的关闭可能是对疾病或饥饿的有用适应。在从危急状态恢复期间，促性腺激素的脉动分泌以一种让人联想到青春期变化的方式增加，并且可能发展为男性乳房发育症。[43]

3.营养方面

饥饿与促性腺激素抑制有关。维生素和矿物质（如 B 族）的特定缺乏症12C、叶酸和锌可能会影响睾丸功能，但这些在西方国家很少见。单纯性肥胖可能与下丘脑-垂体-睾丸轴的改变和阴囊体温调节受损有关。最常见的变化是外周组织中雄激素向雌激素的转化增加以及与胰岛素抵抗相关的低性激素结合球蛋白水平。总睾酮、性激素结合球蛋白水平和促性腺激素水平可能较低，雌激素水平升高。有报道称，低促性腺激素性性腺功能减退症与严重肥胖有关，并有迹象表明可以用芳香化酶抑制剂治疗。[140, 141]然而，在中度肥胖男性中，临床雄激素缺乏、雌激素过量和精液分析异常并不常见，其因果关系尚不清楚。睾丸功能下降可能诱发或加重肥胖。

4.肥胖

男性肥胖与血清促性腺激素、总睾酮和游离睾酮浓度低有关。血清总睾酮浓度低归因于血清性激素结合球蛋白 （SHBG） 的相关降低

游离睾酮浓度似乎与BMI呈负相关，与SHBG的变化无关[142，143]其他导致肥胖时出现的低促性腺激素性腺功能减退症的因素包括脂肪组织中芳香化导致雌激素增加，胰岛素抵抗，代谢综合征，糖尿病和睡眠呼吸暂停[144-146]

据报道，精子质量与BMI呈负相关。[147]在低BMI和高BMI下显示U形与较低精子数量的关系[148]应进一步研究肥胖相关男性不育与体重减轻的可逆性。[149]

5.慢性疾病

睾丸功能受损在不受控制或控制不佳的慢性疾病中很常见。[43]促性腺激素水平通常升高，表明原发性睾丸缺陷，但促性腺激素分泌受损，高催乳素血症，性激素结合球蛋白的变化以及雄激素与雌激素的芳香化增加。虽然这种睾丸功能异常的模式是对慢性疾病的常见非特异性反应，但其机制尚不清楚。可能存在雄激素缺乏和雌激素过量的症状和体征。肝硬化是已知对男性生殖功能产生深远不利影响的经典疾病之一。肝移植后睾丸功能可能恢复。类似的原发性性腺功能减退症可能发生在非肝硬化性肝病、无肝病的慢性酒精中毒以及各种无酒精中毒的慢性疾病中：慢性贫血、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或功能减退、HIV 感染、淋巴瘤、白血病、晚期转移性癌症、类风湿性关节炎、严重心脏病和慢性呼吸道疾病。

（二）药物的作用

药物可能通过影响促性腺激素（例如类固醇、阿片类药物）或催乳素分泌（精神药物）或精子发生（萨拉唑吡林、烷化剂）或通过降低性表现（精神药物和抗高血压药物）来导致男性不育。一些药物也可能导致男性乳房发育症（抗雄激素，雌激素）。[43, 134]

目前没有对不育男性进行睾丸激素治疗的地方，无论是持续用于原发性或继发性睾丸衰竭引起的低睾酮水平，还是作为“睾酮反弹”疗法，因为睾丸激素抑制促性腺激素分泌并减少精子发生。雄激素的滥用在希望提高运动表现或健美的人群中很普遍。一些男性因不孕症而出现无精子症或少精子症。其他人在停止吸毒后有性表现问题。患者可能会隐瞒虐待行为。男性化正常，但睾酮水平低，性激素结合球蛋白低，促性腺激素水平低、正常或短暂升高。恢复可能需要几个月，有时超过12个月，特别是在使用贮存合成代谢类固醇之后。

用于肠病和关节炎的萨拉唑吡林通常引起生精缺陷。通常，精子活力和形态不良或少精子症。精液可能染成黄色。抗生性作用是由药物中的磺胺吡啶引起的。停止药物会导致精子输出在几个月内恢复，前提是患者的健康状况保持良好并且没有精子发生的潜在缺陷。

其他药物和毒素据称对精子发生有不良影响，如秋水仙碱和抗惊厥药，一些抗高血压药物、钙通道阻滞剂和抗寄生虫化疗药物可能会损害精子活力、能力或顶体反应。[43, 134]

（三）吸烟

一项针对20项观察性研究的荟萃分析显示，吸烟的男性精子数量较少。[150]

在1770年对子宫内暴露于吸烟进行了研究，年轻，健康，潜在的新兵和结果显示了小影响的可能性。[151]子宫内吸烟与平均精子浓度有关，与未暴露的男性相比，平均精子浓度低20%。在另一项研究中，母亲在怀孕期间吸烟或不吸烟的男性的平均精子浓度没有显着差异。然而，母亲在怀孕期间每天吸烟≥10支香烟的男性患少精子症的风险更高（精子浓度<20×10（6）/毫升）

（四）生殖道炎症

生殖道的特定炎症，如腮腺炎睾丸炎或淋球菌性附睾炎可能导致不育。附属性器官中的非特异性炎症在患有不孕症的男性中比在有生育能力的男性中更常见。[6, 153-156]此外，男性辅助性器官炎症和不育在某些国家可能比其他国家更重要。[6]症状包括慢性腰痛，间歇性排尿困难，用力从阴茎排出，以及射精或长期禁欲后骨盆区域或睾丸不适。前列腺可能肿大并压痛。精液可能显示变色、体积变化、粘度增加、液化延迟、pH 值高、精子凝集、细菌精子症和脓精子症。精液中的细菌通常不是病原体，而是尿道或皮肤的共生体。[153

通过过氧化物酶反应或白细胞抗原的单克隆抗体确定的每毫升精液中有超过100万个多晶型被认为是异常的。虽然炎症细胞可以通过释放氧气自由基或细胞因子来损害精子，细菌可能会损害精子活力，炎症也可能导致部分生殖道梗阻，但非特异性生殖道炎症对男性不育症的实际贡献是有争议的。[155, 156]除精子捐献者外，不需要常规培养精液。

（五）综合管理

有前列腺炎临床证据的男性需要进行全面的泌尿系统评估。[157]使用致病药物的特定感染需要使用适当的药物治疗。目前尚不清楚应如何处理无症状脓精症和非特异性男性辅助腺体炎症这一非常常见的问题。治疗试验通常显示抗菌治疗对精液质量没有益处。[158, 159]如果认为脓精症会损害精液质量或细菌可能污染IVF培养基，则可以使用抗生素或其他药物。由于通常与非特异性生殖道炎症有关的微生物包括衣原体、支原体和各种细菌，因此如果要进行治疗，则需要广谱抗菌治疗。此外，许多标准药物不会进入发炎的副性器官。甲氧苄啶、红霉素、多西环素和诺氟沙星具有潜在有效性。[158, 159]增加射精频率以促进辅助腺体的引流和压力管理也可能有所帮助。

（六）精索静脉曲张

精索静脉曲张导致不孕的机制以及治疗在改善精液质量和自然生育能力方面的有效性是有争议的。[6, 15, 160-162]

精索静脉曲张在大约25%的男性中被发现不育。另外 15% 的患者可能有亚临床左精索静脉曲张，表现为精索中微弱的咳嗽冲动或超声检查时静脉直径增大。[6, 15, 160]精索静脉曲张也见于有生育能力的男性。精索静脉曲张在高大的男性和睾丸较大的男性中更常见。[14]在患有严重睾丸萎缩的男性中，例如在卡尔曼和克莱恩费尔特综合征中，它们并不常见。当存在中度至较大的左精索静脉曲张时，左睾丸通常小于右睾丸。

（七）病理 生理

患有精索静脉曲张的男性通常比没有精索静脉曲张的男性精液质量更差。[160, 163]因此，精索静脉曲张可能对睾丸功能产生不利影响。各种理论已经提出了效果，包括血管淤滞，背压，干扰氧合作用，肾或肾上腺产物反流到pampiniform神经丛，ROS产生和对pampiniform神经丛的热交换功能的干扰。精索静脉曲张通常在青春期首次被发现，此后可能会增加体型，但在男性的一生中保持相对稳定的体型。症状，包括阴囊肿胀和拖曳感，很少见，许多患有大精索静脉曲张的男性没有意识到它的存在。成人精索静脉曲张的突然出现应认真对待，因为它可能是肾癌延伸到左肾静脉的特征。

（八）鉴别诊断

精索静脉曲张男性的精液质量从无精子到正常不等。精索静脉曲张没有特定的异常模式。睾丸组织学也各不相同，唯一的共同特征是精子发生的缺陷在左侧比在右侧更严重。精索静脉曲张可能是一种关联，而不是一对夫妇不孕的原因。因此，有必要全面评估男性和女性伴侣的其他方面。

（九）治疗

精索静脉曲张治疗不孕症的价值尤其有争议。[160-162] 一种观点认为，治疗精索静脉曲张可能不会提高生育能力。因此，精索静脉曲张只能因其他原因进行治疗，例如症状。[15, 161]另一个极端是认为精索静脉曲张是男性不育症最重要的可治疗原因，因此所有精索静脉曲张都应该治疗，即使很小。[162]中间是那些选择案例的人。当右睾丸缺失、阻塞或萎缩，并且精液中的所有精子都来自左睾丸时，精索静脉曲张的治疗可能会产生合理的结果。[164]

精索静脉曲张的治疗包括栓塞不全的静脉或手术，以防止静脉从腹部回流到肺形丛。射线照相技术涉及放置硬化剂，胶水或线圈，以促进静脉凝血。它们的发病率低于手术。可以对精索静脉曲张进行各种手术。过去，进行腹膜后结扎和睾丸静脉分裂，无论是否保留睾丸动脉和淋巴管。腹股沟和阴囊显微手术的失败率、复发率和鞘膜积液率较低。成功的静脉阻塞将缓解疼痛并减小大精索静脉曲张的大小。精液质量和生育能力是否得到改善尚不确定。

（十）结果

由于精索静脉曲张如此频繁，精索静脉曲张治疗不孕症变得普遍，并且发表了几个大型系列文章，声称改善精液和生育能力的成功率很高。通常报告浮动分子怀孕率平均为35%（范围，20%-60%）。精液变量中均值的回归，生育力低下的性质以及将时间纳入妊娠率分母的必要性被忽略了。尽管有报道称精索静脉曲张切除术成功治疗无精子症男性，但短暂性无精子症可能继发于轻微疾病或因未知原因而发生，因此，这些例子并不能证明治疗的价值。精索静脉曲张治疗的大多数指标将无精子症视为不良预后征，特别是如果FSH水平升高。

（十一）随访研究和对照试验

   对精索静脉曲张患者组和未治疗组的随访研究表明，不治疗的妊娠与精索静脉曲张治疗一样频繁。[15, 161]已经尝试进行精索静脉曲张治疗的随机对照临床试验。这样的试验是困难的，因为不可能有假手术和盲法的理想设计，这对于控制受心理因素影响的结果非常重要。还需要进行大规模试验。例如，大约需要250次怀孕，在治疗5%水平后，怀孕率增加25%的机会很高。[20]

到目前为止，这些试验已经产生了相互矛盾的结果，荟萃分析不支持精索静脉曲张切除术改善生育能力。[161]但试验规模通常很小，并且存在问题。例如，世界卫生组织在患有1年以上不育症的男性中建立了Palomo结扎的多中心对照试验，精液分析异常，中度至大度左精索静脉曲张以及潜在可育的女性伴侣。志愿者被随机分配到立即手术或延迟12个月的手术，以提供未经治疗的对照组。其中一个参与中心分别报告了他们的结果。[166]对怀孕率有重大影响。在未经治疗的1年观察期间，20对夫妇发生了两次怀孕，而手术后一年有20对夫妇怀孕15次。在手术后的一年中，其余18名对照患者中有8例怀孕。手术后精液分析结果也有所改善。在试验中，在12个国家中还有另外248对夫妇，并且有一个不太明显但显着的改善，手术组1年的生活表妊娠率为35%，未手术组为17%（相对妊娠率，2.7;95%可信区间，1.6-4.4）。在手术组的第一年，精液分析结果也有所改善。在手术延迟的对照患者中，手术后1年的生活表妊娠率为21%。然而，在试验早期，一些中心可能存在随机化的不规则性和高辍学率，并且结果没有详细发表。此外，对于未经治疗的精索静脉曲张低生育能力男性，对照组的妊娠率低于预期：大约30%的人在12个月内怀孕。[15, 167]

因此，尽管有些人仍然相信治疗精索静脉曲张治疗不孕症的价值，但要明确证明这一点并不容易，精液质量和生育能力的明显改善可能是随机波动和向平均值回归的结果。虽然需要更好的试验，但荟萃分析并不支持精索静脉曲张治疗不孕症。很明显，在接受精索静脉曲张治疗的患者中，高比例的患者无法实现正常的生育能力。对于大多数在合理时间后没有怀孕的夫妇来说，ART是一种现实的选择。