两例诊断为塌陷型FSGS的病例

(教学病例）

Case 1

48岁白人男性，8 年前进行肾移植，最近被诊断出患有 COVID-19。病毒感染两周后，血清肌酐从基线的 1.40 上升到 2.01 mg/dL，同时伴有肾病范围的蛋白尿（尿蛋白/肌酐 4.56 mg/mg）

进行第一次移植肾活检

1

免疫荧光

均为阴性

2

光镜

少量肾小球，其中一个显示局灶节段性硬化，并与鲍曼氏囊粘连，虽然没有发现明显增生的足细胞，但CD133在部分足细胞的位置呈现阳性。未见肾小管囊性扩张

3

电镜

有80%的足突融合

• 诊断考虑FSGS，未发现塌陷型的证据 

• 大约 1 个月后，患者血清肌酐水平升高到 2.65 mg/dL，并且蛋白尿增加（尿蛋白/肌酐 11.51 mg/mg），进行第二次肾移植活检

1

光镜

有肾小球显示塌陷，伴有足细胞增生，CD133阳性细胞明显增多。近端小管扩张，刷状缘减少，远端小管有明显的囊性扩张到

IF：均为阴性

电镜：足突弥漫性融合，未看到 SARS-CoV-2 病毒颗粒

诊断考虑为塌陷型FSGS

Case 2

48岁白人男性，8 年前进行肾移植，最近被诊断出患有 COVID-19。病毒感染两周后，血清肌酐从基线的 1.40 上升到 2.01 mg/dL，同时伴有肾病范围的蛋白尿（尿蛋白/肌酐 4.56 mg/mg）

进行第一次移植肾活检

• 移植后第一次肾活检仅显示急性肾小管损伤

• 第二次活检显示复发性 FSGS

• 第三次活检显示塌陷型 FSGS，毛细血管袢上CD133的表达增加

• 患者几个月后由于曲霉菌感染导致的肺炎而去世，尸检发现大约 50% 的肾小球有塌陷，伴具有不同程度的足细胞增生，CD133 呈阳性。这些增生的足细胞不表达 WT-1，但 Ki-67 呈阳性。远端小管呈明显的囊性扩张。符合严重的塌陷型FSGS的诊断

拓展

塌陷型FSGS

• 塌陷型FSGS的常见病因，在非洲裔美国人中高发主要与APOL1等位基因突变有关，但在其他人种中塌陷型FSGS的病因可以是感染、药物等 

• 这两例病例显示，塌陷型FSGS的进展有一个过程，由于其病变的节段性，在早期难以做出准确的诊断 CD133 和 CD24是肾脏干细胞标志物， 不管是塌陷型SFSGS，还是新月体性GN，增生的细胞大多表达CD133 和 CD24，部分同时表达足细胞的标记物（nestin）

• 另一个值得关注的是两个病例虽然都表现为塌陷型FSGS，但一个与COVID19感染有关，一个与FSGS复发相关 

• 最近的一篇文章用空间转录组学分析HIV vs COVID 感染导致的塌陷型FSGS，发现虽然所有小球在形态学上都表现为塌陷型，两种病因导致的小球基因组表现有很大的不同：与干扰素信号相关的基因在 HIV PCR 阳性患者的肾小球中显著上调（MX1和 IFI27）；而MCAM 基因在COVID19 阳性的患者中上调

• 其中KRT19 基因和相关蛋白 panCK 在不同种类的塌陷型FSGS中，有相似的改变：都在HIVAN CG中表达增高，而在COVID CG中不变

上期发散性思维的问题

一个患者同时有听力丧失和肾脏病，需要考虑哪些疾病的鉴别诊断？

回答

可以参考下表

本期发散性思维：

CD133 染色可以作为塌陷型FSGS和其他FSGS的鉴别诊断依据么？

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