DRG/DIP讲座100期之14：DIP病种分组基

 秦永方DRG/DIP讲座100期：

之14：DIP病种分组基础 

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。伴随着全国各地DIP付费落地推行，倒逼医院DIP精益运营管理，实现医院高质量发展。鉴于目前DIP推行中，出现医院管理者“紧张”和“焦虑”，医务人员“恐慌”和“迷茫”的现状，适逢笔者主编的《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》协和出版社出版发行，结合笔者调研探索研究感悟，推出系列讲座100篇，与同道分享交流。面对DRG/DIP支付方式改革推进，从本期开始对DIP分38期介绍。

之14：DIP病种分组基础

DIP是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金预算总额确定每个病种的付费标准。与按照项目后付费不同，项目后费用主导权在医院，DIP主导权在医保部门，项目后付费下，医院为了获得较好的医保支付，容易选择多做项目，犹如“医生点餐、医保买单”，DIP付费是基于预付制，医保部门提请给DIP病种收入设置了封顶，犹如“医保先买单、医生配餐”，在收入设定封顶的条件下，提供更多的服务项目，就成为医院的成本，因此，医院更需要算算账，提前做好预算账，DIP病种收入预算编制的基础主要包括“五大”方面？

1、DIP病种分组原理

DIP付费有两大关键机制，病种分值机制和总额预算机制，医保部门基于区域预算总额管理，，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。引入内部竞争机制实行区域总额预算机制，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

DIP分组用医保版疾病诊断分 类及代码（ICD-10）对病例进行疾病诊断组合，然后对每个疾病诊断组合按使用的医保手术操作分类与编码（ICD9-CM-3）技术进行分类， 如同一病案中有多个手术操作分类与编码时可将各编码叠加作为新 的分类，最终通过对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机 组合，穷举形成 DIP 的病种组合，按照保守治疗组、 诊断性操作组、 治疗性操作组和相关手术组等，形成核心病种组、综合病种组、基层病种组、中医病种组。

（1） 保守治疗组 将未包含手术及操作的组合作为保守治疗组合，按照诊断分类 （ICD-10 第一位）进行聚类。

（2） 诊断性操作组 将操作（ICD-10 医保 V1.0 版，ICD-9-CM3 医保 V1.0 版）属性为“诊断性操作”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10 医保 V1.0 版前 三位）进行聚类，构建诊断性操作组。

（3）  治疗性操作组 将操作（ICD9-CM-3 医保 V1.0 版）属性为“治疗性操作”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10 医保 V1.0 版前三位）形成治疗性操作组，并依据严重程度分为三个等级，III 级包含呼吸机、气管插管、临时起搏器、中心静脉压监测等操作，II 级包含血液透析、骨髓穿刺等 操作，其他操作归入 I 级。

（4） 相关手术组 将操作（ICD9-CM-3 医保 V1.0 版）属性为“手术”的组合，叠加主诊断类目（ICD-10 医保 V1.0 版前三位）聚类形成相关手术组， 并进一步按手术操作所对应的复杂程度、资源消耗程度拆分为 I、II、 III 三个等级。

2、DIP分组基础

医院编制DIP病种收入预算，财务人员就需要熟悉和了解当地医保DIP分组情况，分析医院和科室实际DIP病种产出情况，这是做好DIP病种收入预算管理基础的第一关，因此，医院财务人员要拓展会计思维，向业财融合管理管控思维转变。医院DIP分组基础工作包括：

（1）医院DIP病种覆盖度

医院DIP病种覆盖广度=医院DIP病种组数/区域医保DIP病种组数×100%

（2）科室DIP病种覆盖度

科室DIP病种覆盖度=科室DIP病种组数/区域医保DIP本科室病种组数×100%

（3）诊疗组DIP病种覆盖度

  诊疗组DIP病种覆盖度=诊疗组DIP病种组数/区域医保DIP本学科病种组数×100%