全麻剖宫产插管困难的发生率和危险因素

研究背景

现有研究评估产科人群中插管困难和插管失败的差异较大，发生率分别为0.3-3.3%和0-0.4%。这样的发生率是普通外科人群的数倍。椎管内麻醉使用率的增加可能会影响产科人群中可观察到的困难插管的发生率。近年来，可视喉镜的使用率也在大量增加，这可能也会影响困难插管的发生率。

考虑到可能与插管困难或失败相关的潜在孕产妇和新生儿发病率和死亡率，因此确定插管困难的患者尤为重要，以便为困难插管做好准备，理想情况下，鼓励该患者群体进行椎管内麻醉。此外，研究表明，Mallampati评分、肥胖、年龄和急诊手术是产科困难插管的潜在危险因素。既往对于产科插管困难发生率的研究报道已经比较陈旧，而且研究样本量也比较小。

本研究旨在利用多中心围手术期结局数据库中的大量剖宫产记录，对美国接受剖宫产全身麻醉的妇女插管困难和失败的发生进行最新评估。本研究还旨在阐明插管困难的危险因素，以便根据这些特有的因素进行危险分层。

研究方法

这是一项多中心、回顾性队列研究，使用多中心围手术期结果数据库。研究人群包括2004年至2019年间在45家医疗中心之一接受剖宫产全身麻醉的产妇。共同主要结果包括插管困难和失败的发生率。困难插管被定义为Cormack-Lehane分级≥3，插管尝试≥3次、抢救性使用纤支镜插管、抢救性使用声门上气道装置或使用外科方法建立气道。插管失败被定义为对插管做个多种尝试但仍未成功放置气管导管。本次研究评估插管困难和失败的发生率。同时评估了患者的人口统计学、解剖学和产科因素，以确定与插管困难的潜在联系。

研究结果

本项研究纳入了14748例在全身麻醉下进行的剖宫产。其中共有295例插管困难，发生率为1:49（95%可信区间：1:55，1:44）（n=14531）。有18例插管失败，发生率为1:808（95%CI:1:1276，1:511）（n=14537）（table1）。最可能发生插管困难的危险因素包括体重指数增加、Mallampati评分III或IV、舌颏间距小、下颌前伸受限、张口受限和颈椎活动受限（table2）。

结论

在这项对14000多例剖宫产全身麻醉进行分析统计的大型多中心研究中，发现插管困难的总风险为1:49，插管失败的风险为1:808。插管困难的大多数危险因素是非产科因素的。这些数据表明，产科插管困难仍然是一个持续存在的问题。

述评

在这项大型的多中心研究中，研究了超过14,000例剖宫产产妇在全身麻醉中插管困难的发生率。总的来说，研究观察到插管困难的风险为1：49，而插管失败的风险则为1：808。其实，大多数插管困难的病例都归因于使用喉镜暴露声门的困难，也就是Cormack-Lehane分级的III级或IV级水平。在插管困难的病例中，有18%的产妇需要进行三次或更多次的喉镜使用才能成功插管，同时，也有12%的人因为插管失败而通过声门上气道装置进行抢救。本次研究确定了几个关于产科插管困难的危险因素，其中因为一些病人的特殊情况而使得插管的风险大大增加。在28名体重指数大于40的女性中，其中有1/12的人Mallampati评分为IV级，1/9的人有张口受限的问题，并且这两类人群都遇到了插管困难的情况。事实上，大多数和插管困难密切相关的因素都是非产科性质的，而是与病人或气道的特殊情况相关。在判定困难插管的发生率的整体时间线中，研究发现后半段时间线中困难插管的发生率有所下降，这可能是由于可视喉镜在这一时期的普及相关，当然这仍需要更多的研究来证实这一发现。

研究中发现的插管困难和插管失败的发生率和已发表的文献中的发生率是接近一致的。然而，这些发生率是很难在不同的研究中直接进行比较的。因为对于这些结果不仅没有标准的定义，而且进行研究的患者群体和时间范围差异也很大。比如说，就插管失败这个定义而言，一种是指使用过琥珀胆碱后仍无法成功插管，而另一个是指在全麻期间不成功的插管，相比而言后者更接近相对更严格的插管失败的定义。尽管如此，本次研究所显示的困难插管发生率为1:49，与已发表文献范围的1:30到1:400相似。同时，研究中插管失败率为1:808，也在现有文献所报道的范围之内。研究中还提到所有18个插管失败的病例都使用了声门上气道装置进行了抢救。这也符合文献中的一个趋势，即在插管失败的情况下越来越多地使用声门上气道装置。

研究结果表明，在接受剖宫产全身麻醉的产妇中，插管困难仍然是一个值得关注的问题，尤其是在已经确定存在插管困难的重大危险因素的一部分患者中，比如过高的BMI和气道解剖的异常。那么对这些病人来说，更倾向于早期做好麻醉药物的准备，以减少需要使用其他设备协助或抢救的可能性。尽管现在手术中普及了可视喉镜的应用以及向硬膜外麻醉方向的转变，但是剖宫产术中接受全身麻醉的产妇的气道问题仍然存在。

由于是根据迄今为止最大的多中心样本量进行评估，这项研究的优势包括了拓宽目前对剖宫产术中接受全身麻醉的产妇插管困难的理解。同时，大量的样本量提供了足够的能力去更准确地评估与各种患者特征相关的插管困难风险以及分析与插管困难相关的产科危险因素。当然，本研究的局限包括基于电子健康记录数据的观察研究固有的局限性，因为如果对每个病例记录不全面，则可能无法完全确定困难气管插管的危险因素。尤其是许多与气道相关的因素（舌颏距离小，下颌前伸受限，张口受限，颈部解剖结构改变，以及颈椎受限）有超过65%的数据缺失。另外，还有多个病例在麻醉记录中被提供者标记为困难插管，但是其中要么没有记录标记的原因，要么不符合困难插管的标准。因此，最后这些病例并没有被算作困难插管，而这种差异有可能意味着计算的困难插管发生率低于实际的困难插管频率。此外，数据库仅包含每位患者的一次气道检查，而且，也不能证实进行操作或尝试插管人员的的经验水平，因为一些插管尝试可能是由教学医院相对缺乏经验的操作者进行的。同样也无法确定剖宫产是否是在紧急情况下进行的，这可能会影响操作者插管成功率。虽然数据库由多个医疗机构的大型数据库组成，但教学医疗机构的比例过高，因此患者群体可能更倾向于存在特殊性，可能代表不了常规的操作。此外，考虑到已知或疑似气道困难的产妇可能更有可能计划使用区域阻滞，结果也可能无法推广到所有产科患者。

这些来自美国的大型多中心样本的数据表明，我们需要继续警惕接受剖宫产全身麻醉的产妇插管困难的可能性。因此，对合适的患者进行彻底评估和考虑使用硬膜外麻醉可能有助于最大限度地减少高危患者的插管需求。

参考文献：  

Reale S C, Bauer M E, Klumpner T T, et al. Frequency and Risk Factors for Difficult Intubation in Women Undergoing General Anesthesia for Cesarean Delivery: A Multicenter Retrospective Cohort Analysis[J]. Anesthesiology, 2022.

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