病例分享丨剖宫产术后切口裂开的麻醉决策

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01 病例介绍 患者：女性，32岁；   主诉：剖宫产术后13天，腹壁切口流血、流液1周；   既往史：平素体健，有剖宫产史，否认高血压、糖尿病病史；   拟行手术：腹壁切口裂开缝合术；   术前检查：血常规、凝血功能无明显异常；   ASA分级：Ⅱ级；  

     左侧TAP

      右侧TAP

02 麻醉决策

局部浸润麻醉

单次蛛网膜下腔麻醉

硬膜外阻滞麻醉

  非插管全麻  

  静吸复合插管全麻  

  区域神经阻滞  

  03 背景知识       腹横肌平面阻滞TAP  

解剖下可见腹前外侧壁大体由6层结构组成，分别为皮肤层、皮下筋膜层、肌肉层、腹横筋膜层、腹膜外筋膜层及壁腹膜层，其中肌肉层由外向内主要由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌以及腹壁正中的腹直肌。

前腹壁（皮肤、肌肉、壁腹膜）由低位胸神经（T7-T12）和第一对腰神经（L1）的前支支配。

支配正中腹壁的神经走行于侧腹壁的腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层。

TAP阻滞可以阻滞从T7到L1的单侧前腹壁皮肤、肌肉和壁腹膜，成功阻滞腹部外周疼痛信号传导，从而有效缓解疼痛。

• 不同入路：

1. USC 上肋缘TAP阻滞（主要覆盖T7 ~T8所支配区域）

2. LSC 下肋缘TAP阻滞 （主要覆盖T9 ~T11所支配区域）

3. LAT 外侧TAP阻滞  （主要覆盖T11 ~T12所支配区域）

4. II    髂腹下、髂腹股沟TAP阻滞  （主要覆盖T12 ~L1所支配区域）

5. POST 臀后部 （Petit三角） TAP阻滞 （T5 ~ L1）

• 优点：

1. 术后镇痛：有凝血功能障碍不能行硬膜外镇痛的患者，可选TAP阻滞，且不会导致运动阻滞；

2. 联合TAP阻滞可减少阿片类药物的用量，继而减少其相关副作用，提高了患者对术后镇痛的满意度；

3. 可单独用于小手术；

• 缺点：

单次TAP阻滞4h后减退，24h完全失效

  腰方肌阻滞QLB  

腰方肌位于腹后壁，脊柱两侧，起于髂嵴内侧，外侧肌纤维向上附着于12肋下缘的内侧，内侧肌纤维连于L1-L4的横突尖。

探头位置：髂嵴上方腋中线位置；

图中彩色的三层肌肉为TAP肌群，黄色的为腰方肌，红色的为竖脊肌。

作用机制：

局麻药直接作用于胸腰筋膜（TLF）是腰方肌阻滞  （QLB）的主要作用机制。TLF不仅作为局麻药向胸段椎旁间隙扩散的通路，其本身亦分布有脊神经分支（ L1—L3脊神经后支的外侧支由此穿过分布至臀区上部皮肤）及交感神经，并富含机械性刺激及疼痛感受器。

注射在腰方肌周围的局麻药可通过TLF、继而通过腹横筋膜及弓状韧带等向胸段 椎旁间隙进行扩散，达到椎旁阻滞的镇痛效果。

• 不同入路：

• 优点：

1. 与TAP相比镇痛效果更佳，  阻滞时间更长；

2. 阿片类药物的消耗量和需求量更少；

3. 能更有效的阻滞内脏痛；

• 缺点：

1、阻滞起效时间长，通常为 20-30min，这与阻滞后局麻药需要时间从腰方肌周围筋膜间隙扩散至胸椎旁间隙有关。

2、局麻药用量大，且相当一部分局麻药液储留在筋膜间隙内，而没有完全到达效应部位，在行双侧QLB 时有局麻药中毒的风险。

  竖脊肌平面阻滞ESPB  

竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，以总腱膜起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近 肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。

脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。ESPB通过局麻药直接扩散进入胸椎旁间隙产生作用，对脊神经背侧支、腹侧支和交通支均产生影响。因此，ESPB可阻滞躯体神经纤维和内脏神经纤维，同时缓解内脏疼痛和躯体疼痛。

• 优点：

1、安全性较高，注药点较为表浅，不靠近重要脏器及血管，对凝血功能要求低；

2、操作简单，超声定位下的肌肉层次和横突的影像学特征明显，容易分辨，注药后容易观察；

3、阻滞范围广，且可以选择不同横突水平，易于控制阻滞范围；

4、能更有效的阻滞内脏痛；

• 缺点：

穿刺损伤及局部麻醉药中毒，另有气胸及阻滞后运动功能减弱的可能；

总结

不同于传统的周围神经阻滞，躯干神经阻滞是将局部麻醉药注射到特定肌肉之间的平面内，浸润相应神经，在腹部手术后起到镇痛效果。超声引导下不同的躯干神经阻滞有不同的机制、作用神经或神经节段，不论是确定筋膜间隙扩散的TAP，亦或是可能有椎旁间隙扩散的ESPB及QLB，在多模式镇痛方案下均可根据不同手术部位及手术大小进行选择性实施。可以提供良好术后镇痛效果的同时，减少围手术期阿片类药物使用及并发症，促进患者早期下床活动，缩短住院天数，使患者快速康复。

编辑：汤夕慧

审核：申磊

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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