特发性脊柱侧凸：脊柱后路内固定植入与融合

青少年特发性脊柱侧凸

青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指发生于青春发育期前后的脊柱结构性侧凸畸形。目前治疗脊柱侧凸的方法分手术治疗和保守治疗，青少年特发性脊柱侧凸需要治疗干预的指征为胸椎Cobb角大于50°或胸腰椎Cobb角大于40°。

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适应证

• 胸椎Cobb角>50°或胸腰椎Cobb角>40°。

• Cobb角>40°的进展性侧弯，尤其是支具不能控制侧凸进展的躯干失衡的骨骼未发育成熟患儿。

• 外观不能接受的脊柱畸形。

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禁忌证

• 急性期感染或败血症(绝对禁忌证)。

• 术前控制不佳的心脏、肺或其他医学合并症。

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术前准备

• 详尽的病史采集和体格检查。

• 站立位全脊柱正侧位片和侧屈位。

• 根据影像学检查结果制订置钉方案。

• 与患者及其家属讨论该手术适应证、目标、围手术期护理注意事项和风险。

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操作技术

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特殊器械、体位和麻醉

• 术前责任脊柱节段选择。

• 血液回收。

• 体感诱发电位和运动诱发电位。

• 足够的静脉通道和用于动脉血压监测的动脉血管。

• 允许俯卧位状态拍摄Ⅹ线片的手术床。在胸口和髂前上棘部位使用支撑垫垫高，以方便胸腹部自由屈伸；通过减少腹压降低静脉压。腋窝放松，颈部置中立位。髋关节屈伸度会对腰椎前凸产生一定影响。

▲ 位于可透视手术台上的术中透视体位注意颈部呈中立位，放置手臂使腋窝放松，在胸口和骨盆使用支撑垫垫高，以方便腹部自由

• 植骨(同种异体移植)--可考虑局部应用万古霉素。

• 明胶海绵和凝血酶。

• 透视和考虑术中三维重建（计算断层扫描(CT)）。

02

切口和暴露

• 准备(首选氯己定)并广泛消毒。用聚维碘酮膜覆盖手术区。

• 做正中直线切口。

• 为了尽可能地减少出血，使用加入肾上腺素的浓度为1：5000000的生理盐水浸润皮内及皮下组织。使用电刀切开深层组织。沿切口中线分离无血管的中缝结构(椎间韧带)。此缝可以被看作位于椎旁肌之间的一条细白线。用手术刀或电刀将棘突分离。

• 用cobb骨膜剥离器和电刀于骨膜下分离并暴露出每个椎体的椎板、小关节和横突。椎旁肌常附着在椎板的尾端边缘，必须用手术刀或电刀分离。腰椎的解剖结构与胸椎的解剖不同。在腰椎，先分离小关节囊，然后用骨膜剥离子暴露关节面。

• 使用明胶海绵尽量减少出血。

• 将放射可视的标记物(巾钳或脊髓针)放置在一个棘突和(或)椎弓根的水平，并透视确认椎体水平。

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椎弓根螺钉放置

• 使用咬骨钳或枪钳去除下关节面。使用刮匙刮除上关节面，切除关节上的软骨为关节融合作准备。保存之前所去除的骨头用来进行局部自体移植。

• Lenke's徒手技术。

  使用开口器在适当的位置创建开口。

  使用弧形锥在弧形锥尖向椎管外方向进入椎弓根20mm，使用球探，来感觉钉道四壁的完整性。

  然后使用弧形椎以锥尖向内的方式进入椎体，再次使用球探，确认该通道四壁的完整性。

  在使用小尺寸的攻丝进行攻丝后，用球尖探头触碰，再次检查路径的完整性。

  测量并放置适当大小的螺钉。

• 考虑椎体的旋转和相对矢状位形态以及在每个节段的正常螺钉通道，以此来选择螺钉通道。凹侧的椎弓根可能会更小且硬化。

• 使用透视、肌电图、术中CT或三维成像可以确认螺钉放置。

04

横突钩准备(朝尾端或向下)

• 暴露椎体的横突以安装横突钩。

• 在所选节段的上端放置横突钩的起始装置。

• 按预先设计方式将横突钩放置在横突上。

05

椎弓根钩准备(朝向头端或上行)

• 为了切除关节面，暴露上关节面，使用骨刀在椎板(以及下关节突)的下缘进行横向截骨。切除上关节面取出其内部软管进行关节融合术。确定截骨位置以确保椎弓根钩尖端能植入椎弓根、同时肩部接触到已截骨的下关节面的骨质。

• 将试用的椎弓根钩插入准备好的部位，并用骨锤轻轻地固定。确保不使椎板表面劈裂。引导椎弓根钩头倾和侧移，以避免不慎进入椎管。

▲ 横突钩放置在横突的头侧边缘：请注意，当横突钩正确放置时，钉尾将朝向中间。上椎弓根钩的放置。切除上关节面后两叉的椎弓根钩应跨在椎弓根上。注意钩子的钉尾在正确定位时会向中间倾斜

06

矫形的方式

• 测量、切割和折弯金属棒。凹侧棒应与脊柱节段的正常矢状位轮廓相符合。一些外科医师将凸侧棒弯成比正常胸椎后凸少(即较平坦)的形态而对凹侧棒过度折弯。这种过度或欠折弯的目的是对肋骨凸起施加旋转矫正力，并帮助矢状位重建。

• 放置凹棒并将其固定在植入物上。通过将棒置于合适的矢状位形态及使用一些可行的复位器械帮助将脊柱按杆形态进行矫正，然后通过置钉使脊柱复位。或者，将棒的预期矢状弧度预弯后旋转90°，以便很容易上棒。然后慢慢地、轻轻地转动金属棒，转动的方向是使脊柱侧凸(冠状位)转换成后凸(矢状位)。

▲ 该杆已被塑形成预期的矢状弧度，从其最终位置旋转90°，以便它可以容易地放置在脊柱侧方。将杆旋转到预期的矢状位置后，就已获得矫形

• 在凹侧顶点进行撑开有助于脊柱后凸的恢复与矫正。

• 当存在脊柱侧凸时，可以考虑通过侧凸凸侧加压，在功能上缩短脊柱，避免神经功能受损的风险。

• 原位弯棒工具可用来改变冠状面和矫正矢状面。

• 去旋转技术可以用来帮助复位肋骨隆起畸形。各种整体椎体旋转工具均可使用。在顶椎使用固定钉将提高椎体去旋转的效果，因为这样可以直接使椎体发生旋转，而不是移动万向螺钉的尾部。

▲ 整体旋转动作有助于减少肋骨突出。通过同时旋转多个椎体，每个椎体的应力都会减少

• 放置凸棒将给予额外的修正。

• 撑开/加压有助于平衡内固定装置头尾部的椎间盘应力。

• 最后拧紧所有部件。

• 术中3D成像、透视或91cm(3英尺)的X线片可用于评估植入物放置和侧凸校正情况。

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融合和闭合

• 彻底冲洗伤口。

• 用骨凿或磨钻去掉棘突、椎板和横突骨皮质。

• 将局部获得的自体骨和同种异体骨进行植骨。

• 用粗的可吸收的缝合线将肌肉浅层和肌筋膜层缝合。

• 如果需要，可以在筋膜闭合处放置1根引流管。

建议和要点

• 仔细记录术前神经检查状况

• 评估冠状位和矢状位脊柱畸形程度。

• 术前应扩大手术备皮及铺单区域以方便术中延长切口。

• 切皮前静滴抗生素，并按时追加剂量。

• 与麻醉师充分沟通：术中血压控制(平均动脉压>65~70mmHg)、失血、抗纤溶药(氨甲环酸)的使用以及当MEP或SSEP信号变化变化时Stagnara's唤醒试验的可能性。

陷阱和误区

• 暴露脊椎，避免偏离骨膜下层次。

• 使用透视来识别和确认椎体水平。

• 避免内固定装置终止于副弯顶椎。

• 通过使用各种技术(直接探子探查、肌电图螺钉测试、透视或术中三维成像)避免不当置钉。

术后护理

• 应在全身麻醉终止后立即进行神经检查，并在术后反复进行。

• 为控制疼痛可选择使用患者自控性镇痛法。

• 早期功能锻炼有助于肺和胃肠道功能的恢复。

• 术后临床路径的使用可能加速患者恢复和出院。

• 评估常见并发症(肠梗阻、肺不张)和罕见并发症(抗利尿激素紊乱、肠系膜上动脉综合征)风险。

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来源：医贰叁云学院

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