【专家观点】邢静：DRG/DIP下的病案质控与临床规范化管理

作为撬动三医联动的重要杠杆，DRG和DIP付费改革是实现医、保、患三方高质量、可持续发展的必然要求。即以提高医保基金使用绩效，不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平，保证医保基金安全可持续，发挥“经济杠杆”的作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。山东省在医保支付改革方面不断创新，积极尝试，青岛市入选DRG付费国家示范点，按照国家试点“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的总体部署，紧跟国家工作步伐，扎实推进改革试点工作，切实担负起先行先试责任。济南、枣庄、烟台等8市开展DRG付费省级试点。除此以外，东营、淄博等7市入选DIP付费改革国家试点。山东因此成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

DRG/DIP并行时代

DRG付费以病例组合为单位，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合。体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。

DIP付费以病种组合为单位，强调对临床客观真实数据的统计分析，历史数据中疾病诊断和手术操作穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。同时，尊重医疗服务规律，通过真实反映疾病治疗的资源消耗，体现对合理成本的导向作用。

对医保部门而言，根据每年应支付医保基金总额，确定每个病种的付费标准。并按此标准向医院付费。无论是DRG付费还是DP付费，都不再是过去以按项目付费为主，简单的照单付费，让医保被动买单的情况。

对医院而言，支付改革的实质上都是大数据应用工具，在管理流程和标准上进行信息化的建设和流程改造。实施支付改革的重要保障，就是科学的分组和规范的医疗行为。其中，作为分组依据，病案首页数据质量是重中之重，高质量的病案首页是合理分组的前提，直接影响着医保基金的支付，关乎着医院的盈亏，而规范的医疗行为能够让数据和费用更加合理。

DRG/DIP下的病案质控

强调了医院使用医保支付的统一基础代码是国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码》和《医疗保障手术操作分类与编码》。同时按照结算清单进行的DRG/DIP的分组和结算，而医保结算清单管理及质量控制要符合《医保结算清单填写规范》等有关要去，病案管理及质量控制要符合《病历书写基本规范》《医疗机构病例管理规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》等有关要求。病案首页信息填写完整，主要诊断和其他诊断填写正确，手术和操作填写规范，应用地区各定点医疗机构应建立病案质量控制制度，需借助信息化技术进行病案首页质控，提升病案质控的效率，而这也是医院关注的核心问题。

1.病案字段的数据要求。

目前医院医生端使用较多的是国临版2.0编码进行诊断和手术操作的选择，也有部分医院使用国标版。但是无论使用哪一版编码，都需要与医保版进行编码的转换。以国临版2.0为例虽然国临版2.0与医保版v1.0相似度高达86.5%。但国临版和医保版的扩展深度并不完全一致，尤其是当医保版比国临版扩展更深的时候，单纯的依靠官方映射进行一对一编码转换则势必导致医保数据的分类缺失。

在这种情况下，需要系统提供通过大数据学习的诊断术语集，国临版编码、国标版编码与医保版ICD编码的名称和编码进行映射，同时也要支持通过诊断名称、手术名称或诊断名称加多个特征、手术名称加多个特征的方式输入诊断、手术名称及特征值进行医保版编码的推荐。除此之外，系统还将提供与病案编码相关的知识库信息查询，实现界面内查询各版本编码规则的信息，查阅的内容包括所有条目编码的亚目、类目、细目、编码的内涵包括/不包括备注等信息。

2.病案首页数据质量检测是入组前的防火墙。

医保主要考核四个维度及及时性、完整性、合理性和规范性。

·及时性是在规定的时间内完成病案首页或医保结算清单数据的上传，以满足医保结算的需求。这也是对院端病案指控、结算清单和指控流程提出了实践的高要求。

·完整性是指DRG/DIP要求核心的字段填写完整。其中DRG的完整性包括了判断必填字段项是否填写、填写信息是否满足字段类型、长度、必填条件、值域标准等。如清单流水号、病案号、出院主要诊断名称、出院主要诊断疾病编码等为必填项，不能为空。DIP的完整性包括了患者病案首页按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。

·合理性是指DRG与DIP在具体质控的内容上有相同性也有一定差异。首先，相同点都强调了一些关联字段的相符判断，如年龄逻辑、住院天数逻辑等。而DIP提出了诊断与手术的逻辑判断。DRG强调了诊断与费用的逻辑判断，作为质控核心规则。

·规范性是DRG/DIP都要正确使用规范的编码，再次强调了数据的要求。假如主要疾病诊断编码不在编码范围内，导致成为不合格清单，执行DRG分组的地级市，有的直接不进行分组，有的则入到00组，而这种组别的权重是要远低于正确入组的病组权重。

针对病案首页和结算清单的不同字段要求，结合医保设定的考核维度，系统平台需部署涵盖上述完整性、合理性和规范性的指控规则库。

3.基于DRG/DIP分组器而形成的质控规则。

·选择的主要诊断编码不能作为主要编码，主要与ICD编码规则描述相关；

·选择的主要编码特异性不够导致的编码未纳入分组方案，需细化疾病诊断编码进行分组；

·疾病诊断或手术操作与非编码字段相符的审核，如年龄、性别等，在这一类问题目前都是由分组器本身设置不当所导致的，以临床反馈病案或医保集中收集上报到局端处理为主。

技术规范对出院病历的病案数据上传时间及流程做出了相关规定，强调了定点医疗机构在医保患者出院后，一般三日内及时完成备案审核。目前大部分地级市采用的7到15天，作为一个过渡阶段，但这也是对整个质控的及时性进行了强要求。此外，这也是强调了病案室、医保办事中监管的重要性。

4.系统构架临床端、病案质控端、医保端三位一体的PDCA质控流程。

从临床实施质控，患者出院提交至病案室之前，病案室质控、医保办质控，最后提交至医保局，还可实现清单提交后的反馈修改。围绕整个病案首页和医保结算清单在月内的管理流程，贯穿了从临床到病案再到清单的上传全过程。清单源于病案首页，但是区别于病案首页，大部分医院对于病案首页数据和结算清单数据的修改也存在着困惑。清单生成的初始数据是从HIS、电子病历、病案系统中采集到的，但是在生成之后，根据清单的填写规范，对诊断、手术操作等关键信息做出了修改，在全流程质控修改结束之后，需要单独保存下来并上传至医保局。这样既不会对原始病案首页数据进行修改，也可以应对之后的医保核查。

根据医生端病案指控的弹窗界面，根据病案填报的信息进行ICD编码的映射，同时展示两套编码信息，并结合DRG/DIP分组的规则以及患者实际诊疗情况、检测疾病诊断、手术操作是否存在漏填、错填等，从而智能完成排除病例、奇异病例、错入组病例的筛查，辅助临床医生规范填写，提高病案质量。医生根据调研结果对病案首页进行完善和修改，提交至病案室做二级质控。

技术规范对于运行DRG/DIP所需的病案数据提出了种种标准与要求，而其中标准与监管相结合，才是完整的付费方案，也是需要我们病案人重点关注的。

DRG/DIP下的临床规范化管理

DRG监管考核中强调的重点监控：推诿患者，分解住院、降低标准住院、“高编码”、减少必要医疗服务、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。

“高编码”指医疗机构为了提高医保基金提供的补偿，而对患者的病案进行错误的编码和分类的情况。以一份病案首页的数据为例，我们如果看到其他诊断中有肝衰竭，但是从具体的收费明细中无法看到任何肝衰竭诊断应有的保肝治疗，同时采用的是二级护理，在这种情况下，医保监管可能判定肝衰竭为“高编码”的情况。基于这些风险，医保局会加强对DRG支付方式下的监管，利用医疗机构结算清单去反证病案首页数据中填写的真实性和合理性。

从DIP的技术规范中可以看到，以病案质量指数二次住院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标来引导医疗机构规范医疗行为、降低医疗机构组别高套、诱导住院风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量。重点强调了病案质量指数，包含了合规性指数、编码套高指数和编码套低指数。以编码套高指数为例，编码套高问题指的是医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式，使病案进入费用更高分组的行为。因为对于DIP而言，诊断和手术操作编码的轻微改变可能导致最终分入不同的病组。医疗机构编码套高行为的预期收益较大，所以发生的可能性也是较高的。因此，对于提高上述数据质量问题，并不仅仅只是病案科的工作，临床科室也应该更多的主动参与，上下齐心，才能形成持续改进首页质量的良性局面。

因此，除之前介绍的实施指控的规则外，系统平台还设置了疾病诊断、药品关联、疾病诊断项目、关联手术操作、药品关联手术操作、项目关联等内涵。指控的规则主要围绕患者医嘱收费信息中的药品、治疗项目、检验检查、手术操作项目耗材等与疾病诊断和手术操作的关联关系。除了对病案指控质量的监管以外，DRG/DIP也将围绕着费用控制、医疗行为、医疗质量提出了不同的监管要求。以费用控制为例，在现有的流程下，患者出院后病案首页才能生成，才转到病案科、病案科，再根据首页去进行编码和分组。医生事先并不会知道会存在哪些风险，无法对数据进行实时的指控，可能最终导致编码错误无法入组或入组之后费用超标等问题。

所以在院患者费用管控将费用管理落在了患者的诊疗过程中有临床主治医生在临床治疗过程中边治疗边监控患者的住院费用的使用情况，使用技术手段——系统与医嘱系统和电子病历系统集成率分组的功能主要，用于在临床医生诊疗的过程中提供相应的DRG/DIP分组的指标标杆数据强化，临床诊疗过程中费用的管控意识按照，预分组接口文取患者首页的基本信息诊断，操作类信息费用信息未分组器提供，数据支撑分组器返回，相应的分组结果同时，产生实时的DRG分组的情况包括：权重、支付标准、例均费用、例均住院日等标杆信息和高低倍率的死亡风险。DRG病种成本等预警信息真正实现辅助医生在诊疗过程中的控费和控本的管理。

系统平台中还提示相关的DRG分组包含的ICD编码，可供临床医生进行相应检索。除预分组外，还可与标准的临床路径进行对比，根据患者的实际诊疗情况进行实时监控，通过更新DRG的预分组，利用提前掌控的病案数据调整诊疗方案以及整体费用。通过对在院患者的所属方案进行划分和对医院各临床科室诊疗行为的监控及提示，真正实现适中的一个监管和费用实时计算，能够保障控费的效果，真正帮助医院达到控费目标。

随着的DRG/DIP逐步的应用和实施，需要医院各个科室——病案科、医务科、医保科、信息科都积极参与其中，各司其职，当然也离不开临床科室和临床医生。病案科可多与临床科室进行交流学习，共同去实现病案首页规范填写，提高病案首页质量、结算清单质量、DRG/DIP的入组率，真正高效应对DRG/DIP的付费改革。

DRG/DIP付费的实施，对于医院而言是一项系统性的改革工程，我们只有在不断学习的基础上积极应对，增强内力，重视数据质量，通过规范数据的填报，真实反映临床实际。当我们的病案首页能够准确表达规范的诊疗过程的时候才能实现DRG/DIP应用到付费和绩效评价的管理中。

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