盐城第一人民医院 | 提高病案首页主要诊断正确率的措施和效果

【优秀病案科室管理案例展示】专题之盐城市第一人民医院

案例主题：提高病案首页主要诊断正确率的措施和效果分析

一、问题/背景

住院病案首页是患者住院信息的总结和概括，首页中主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医师的临床能力及诊治水平。主要诊断编码正确率是反映病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义[1,2]。国家卫生健康委已将“提高病案首页主要诊断编码的正确率”作为2021年国家医疗质量安全改进目标之一。通过信息化质控的手段，我院住院病案首页的漏填率和逻辑校验错误率已大大降低，但内涵质量还有待提升，尤其是主要诊断的选择和编码，专业性较强，如何采取有效的措施提高主要诊断正确率一直是首页质量管理中的一个难点。

二、管理思路与实施方案

临床医师负责首页中主要诊断的选择和填写，编码员参考病案资料对主要诊断进行编码，因此提高主要诊断正确率的关键策略在于以下几方面：

1、组织实施临床医师和编码员的理论知识学习，提升专业技能；

2、运用监督考核机制和管理学方法，促进首页质量的持续改进；

3、借助信息化手段，持续完善质控项目，优化质控流程。

三、具体的落实过程

1、临床医师病案首页填写培训。在新晋医师入职时组织病案首页填写规范的培训，并且每月选择一个临床科室进行入科交流，总结病案首页中主要诊断选择的常见问题，提高临床医师诊断选择的正确性。

2、编码员培训。组织每月一次的编码员专业知识学习，结合具体的案例，解读主要诊断选择的一般原则，并且学习各类疾病的特殊编码规则，同时利用这一机会讨论解决平时编码工作中遇到的难题。此外，积极参加国内和省内的各类编码培训班，提高专业技能，并结合DRGs医保支付政策要求，学习疾病分类编码的注意事项。

3、病案首页质量督查通报。每名编码员每天选择5本病历进行首页质量检查，将存在的问题总结记录，每季度发布一期《病案首页质量督查通报》。对于有转科的病案有侧重的进行监督，重点检查主要诊断的选择是否正确，尽可能避免因转科而造成的主要诊断选择错误。

4、院区间编码员编码质量互查。每月确定一个质控科室，在两院区间抽取一定数量的病案进行编码质量的互查，记录常见问题并进行原因分析，评价编码员的专业水平，促进编码员编码质量的持续改进。

5、信息系统的支持。在信息系统中更新了疾病编码库，适应目前临床诊疗工作的需要。同时根据疾病的特殊编码规则，增加了信息化质控项目，减少人工质控的负担。

四、管理干预后的产出结果

1、主要诊断选择正确率的变化

分析全院2021年1-6月临床医师主要诊断选择的正确率，结果显示，改进后主要诊断选择的正确率有了持续改善（见图1）。

图1主要诊断选择正确率

2、主要诊断编码正确率的变化

2021年1-6月共抽取240份病案首页进行编码质量互查，其中主要诊断编码错误的为11份，正确率为95.4%，而2020年7-12月互查的240份病案首页中共有24份首页主要诊断编码错误，正确率为90%。结果显示，与2020年下半年相比，2021年上半年的主要诊断编码的正确率有所提高。

五、优势与不足

我院病案科在病案首页质量管理的过程中由被动转为主动，从临床医师和编码员两个层面同步推进首页质量的控制和管理，开展了形式多样的常态化质控工作，包括：临床医师和编码员的培训，编码员对医师首页填写质量的督查和通报，编码员之间的编码质量互查和点评、病案首页信息化质控项目的定期梳理和完善等。通过这些系统化、连续性的管理措施，实现了病案首页主要诊断正确率的逐步提升。不足之处在于缺乏更加智能的信息化管理手段，因此质量管理的覆盖面不够广，效率有待提高。未来我们将进一步优化现有的管理流程，提升病案首页质量管理的水平。

参考文献：

[1] 吕曙光,尹真真，陈丽.住院病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策[J].中国病案，2018,19（08）：20-22.

[2] 李文强,危华冰，莫夏丽,等.住院病案首页主要诊断及主要手术填写的质量改进[J].中国病案，2020,21（09）：8-10.

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