能经口饮食但吞咽不安全的患者怎么办？ 解读： 2022中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识

（纳洛酮 整理    来源：纳洛酮的护理天地）

1、急诊危重症患者营养风险筛查

【推荐意见 1】 对滞留急诊>48 h 的急诊危重症患者，建议采用营养风险筛查(nutritional risk screening, NRS)- 2002 进行营养风险评估。NRS-2002 ≥ 3 分提示患者存在营养风险，建议营养治疗。

【推荐意见 2】 对入住急诊重症监护病房(EICU)的急危重症患者，建议采用危重症患者的营养风险(nutritional risk in critically ill, NUTRIC) 评分行营养风险评估。NUTRIC 评分≥ 6 分或者改良版NUTRIC 评分≥ 5 分提示存在高营养风险，建议营养治疗。

急性感染/应激/损伤后的急危重症患者的病程分为: 急性早期、急性晚期和急性后期。早期营养支持治疗的启动时间宜不超过 48 h。研究表明，不伴营养不良的ICU患者，也应该开始早期肠内营养。即便 EN 不能满足目标热卡，补充性肠外营养(parenteral nutrition, PN)推迟至 1 周后更佳。对于严重营养不良患者或入院前一直处于饥饿状态的患者，需谨慎且渐进地重新引入营养，以避免发生再喂养综合征 。

EICU 患者行营养风险评估。当 NUTRIC 评分≥ 6 分或改良版 NUTRIC 评分≥ 5 分提示存在高营养风险，建议营养治疗。

2、EN启动时机

【推荐意见3】 对于血流动力学稳定的患者[平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)≥ 65 mmHg，去甲肾上腺素≤ 1 μg/(kg · min)并在减量中 ]，24~48 h 内酌情尽早启动 EN。

【推荐意见4】 对于能经口饮食但吞咽不安全的患者，建议使用EN。

EN有助于维持肠道完整性、能调节应激和全身免疫反应、减轻疾病严重程度及改善预后。在危重症患者中，与营养风险低的患者相比，营养风险高的患者从EEN中获益更大，包括更低的院内感染率、并发症率和病死率。

建议在以下情况延迟 EN：未控制的低氧血症和酸中毒、未控制的胃肠道出血、明显肠缺血(闭塞性或非闭塞性)、肠梗阻(机械性肠梗阻)、腹腔间隔室综合征、胃残余量(gastric residual volume, GRV)>500 mL/6 h 或不能实现可靠的远端喂养通路的高输出瘘管。低营养风险(NRS 2002 ≤ 2 或 NUTRIC 评分≤ 5)且不能自主进食的ICU 患者，第 1 周不需要专门的营养治疗。

3、EN的目标能量和蛋白质目标

【推荐意见5】 对于急诊危重症患者，建议基于标准 体重的简单计算公式 :25~30 g/(kg · d)来确定静息目标能量。如果有条件，可使用间接测热(indirect calorimetry, IC)法确定能量需求。

【推荐意见6】急性疾病早期(前 3 d)应用低热卡营 养支持治疗(低于目标能量的 70%);3 d 后，如胃肠功能耐受，能量摄入可逐步提高至目标能量的 80%~100%。

【推荐意见7】 推荐给予足够的蛋白质 [1.2~2.0 g/(kg · d)]，并对蛋白质摄入量的充分性进行持续评估。

在ICU患者中，蛋白质是愈合伤口、支持免疫功能和 维持低体重最重要的常量营养素。对于大多数危重患者来说，蛋白质需求比例高于能量需求，因此不容易通过常规的肠内配方(蛋白质能量比例不够高)来满足。尤其是频繁中断 EN、EN 不佳的患者可从蛋白质补充中获益。蛋白质需求量预计在 1.2~2.0 g/(kg · d)，烧伤或严重创伤患者的蛋白质需求量可能更高。

4、EN的途径

【推荐意见8】 推荐盲法留置鼻胃/鼻肠管，首选胃内途径 ;对有高误吸风险，或促动力药物无效的经胃 EN 不耐受患者，建议采用幽门后喂养。

【推荐意见9】 对于鼻胃/鼻肠管置管困难的患者，建议在超声或透视引导下放置 , 若仍无法成功，建议在内镜引导下放置。

EN治疗 , 喂养管的远端可以是胃、十二指肠或空肠。目前通过胃内途径启动 EN 治疗在技术上更容易实现，会减少EN的启动时间。而幽门后置管需要专业技术，通常伴有一定的时间延迟，且其生理性不如经胃EN。因此建议胃内途径作为 EN 的常规标准途径。

临床常用的鼻肠管放置方法包括 :盲插法、超声下引导法、透视引导法、内镜下引导法等。

目前鼻肠管通常使用内置导丝的螺旋形鼻肠管。对于重症患者，盲法鼻肠管的成功放置需要临床实践以及对标准技术的熟练掌握。床旁超声引导下行鼻空肠管置入术，以生理盐水的应用作为声窗，以金属丝为追踪目标，是一种有效的置管方法。危重患者经透视引导和内镜引导的幽门后置管都是安全的，可准确地在床边进行，且两种幽门后置管的成功率和时间没有显著性差异。

5、EN制剂

【推荐意见 10】 推荐胃肠功能完整或胃肠功能康复的 患者，选择整蛋白配方 ;存在胃肠功能损伤的患者，选择短肽配方。现有 EN 药品能够基本满足临床需求，应作为首选。不推荐首选特殊医学用途食品。

有研究表明，重症患者胃肠功能损伤发生率可高达85%，且损伤持续 5~7 d 仍无法完全恢复。EN 药品有 整蛋白配方、短肽配方和氨基酸配方。至 2020 年，国内已有多家公司生产的系列 EN 药品上市。这些药品临床疗效确切、质量稳定可靠，价格合理， 能够满足大部分患者的需求，应作为门急诊和住院患者首选。只有当现有 EN 药品无法满足患者的某些特殊需求时，才考虑选用特殊医学用途食品。

6、EN的实施

【推荐意见11】 对于急诊危重症患者，使用持续输注EN，而不是间歇性单次大量输注 EN。

【推荐意见12】 输注速度建议 10~20 mL/h 起始，如 胃肠功能耐受，可逐渐增加速度。

【推荐意见13】 所有接受 EN 的机械通气患者应将床 头抬高 30~45°，以减少误吸。

【推荐意见14】 血糖大于 10 mmol/L 的患者 , 推荐首 选静脉滴注胰岛素控制血糖。当血糖难以控制，可采用低 血糖指数配方。

与间歇性单次大量输注EN 相比，持续输注EN在减少反流和误吸方面具有理论上的优势，但遗憾的是，目前仍证据不足。目前的建议是，高危患者或对经胃间歇性单次大量输注EN不耐受者，应改用持续输注EN。

对于急诊危重症患者，应慢速启动EN (10~20 mL/h)[4,8]， 同时监测腹部及胃肠症状。EN 的输注浓度宜从低到高，循序渐进 ;输注速度宜由慢到快，初始速度为 20 mL/h，耐受后次日起每 8~12 h 可增加 10~20 mL/h，逐渐增加至 100 mL/h，约 12 ~ 24 h 完成。

ASPEN推荐在无禁忌证的情况下，接受 EN 的机械通气患者应将床头抬高30~45°，这有助于减少吸入性肺炎的发生。

7、常见急诊危重症患者EN治疗策略

【推荐意见15】 急性呼吸衰竭的患者，不推荐高脂肪/低碳水化合物配方。也不常规推荐使用含有 omega-3 脂肪 酸的配方。

【推荐意见16】 重症急性胰腺炎患者建议经鼻胃管EEN。如患者无法耐受经胃喂养，可采用幽门后喂养。

【推荐意见17】 接受目标体温管理 (target temperature management, TTM) 的患者，推荐低剂量 EEN 治疗，在复 温后增加剂量。

8、EN的耐受性评估

【推荐意见18】 推荐采用急性胃肠功能损伤(Acute gastrointestinal function injury, AGI)标准对患者进行胃肠功 能评估，若 AGI I ~ III级，仍应积极启动 EN，若 AGI IV级应暂缓 EN。EN 过程中应对 AGI 实施动态评估。

【推荐意见19】 推荐对误吸高风险的急诊危重症患者 进行 GRV 监测，连续 2 次 GRV>250 mL 时，如促胃动力 药无效，推荐使用幽门后喂养。

研究提示对实施EN的患者每 4 h 进行 1 次GRV 监测是合适的。因此结合国内急诊情况，建议对于高误吸风险患者进行 GRV 监测，GRV 持续增长或大于 200 mL 的患者建议 4 h 监测 1 次。如果 GRV<250 mL 宜继续实施EN ;如果 2 次 GRV>250 mL 且促胃动力无效，应实施幽门后喂养。

9、EN并发症处理

【推荐意见20】 对于存在腹泻、肠鸣音减弱或消失(排 除肠缺血或肠梗阻)的患者，建议评估其原因、予适当治疗的同时继续 EN。

【推荐意见21】 当腹腔内压(intra-abdominal pressure,IAP)增高时，应谨慎实施 EN。IAP 12~15 mmHg 时，可以继续常规实施;IAP 16~20 mmHg 时，应采用滋养型喂养; 当 IAP>20 mmHg 时，则应暂停EN。

【推荐意见22】 对存在再喂养综合征风险患者，营养启动时最大目标为目标热卡的 40%~50%。

重症患者腹泻的发生率在14%~21%，其中 2%~68%的腹泻发生在EN喂养期间。治疗腹泻应首先针对病因处理，并调整EN输注方式为持续输注。在EN中，腹泻可以通过规范的措施得到有效控制，而不是立即停止EN。

再喂养综合征的诊断标准为 :在重新启动或大幅增加能量供应后 5 d 内血清磷、钾和(或)镁水平下降达 10%~20% 的为轻度再喂养综合征 ;其水平下降达20%~30%的为中度再喂养综合征;下降>30%伴有或不伴 有器官功能障碍的为重度再喂养综合征。对具有再喂养综合征风险的患者，营养支持启动应从小剂量开始，最大能量为目标能量的 40%~50%。当电解质水平严重危及生命或急剧下降时，根据医生的判断和临床表现，考虑停止营养支持。

10、急诊危重症患者EN的流程推荐

①血流动力学稳定：MAP≥65 mmHg,去甲肾上腺素≤1 ug/(kg.min)并在减量中;

②AGI 评分：根据 AGI 标准对患者进行胃肠功能评估。若 AGI I ~ III级，仍应积极启动 EN; AGI IV级应暂缓 EN ;

③25~30 kcal/(kg · d)=104.5~125.4 kJ/(kg · d) ;④首选胃内途径，对有高误吸风险，或促胃动力药物无效的经胃肠内营养不耐受患者，建议采用幽门后喂养 ;

⑤胃肠功能损伤患者选择短肽配方 ;胃肠功能完整或胃肠功能康复的患者，选择整蛋白配方 ;

⑥GRV监测：连续2次 GRV>250mL时，如促胃动力药无效，推荐使用幽门后喂养。

参考文献

1、中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识组. 中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志，2022,31(3):281-290.DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.004

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