经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术中国专家共识

  前列腺癌在世界范围内的发病率居男性恶性肿瘤的第二位，在我国亦呈快速上升趋势。我国多家医疗中心根据本单位开展经膀胱入路机器人辅助前列腺癌根治术的经验，结合国际前列腺癌外科治疗的最新理论和经验，制定了经膀胱入路实施机器人辅助前列腺癌根治术的专家共识。

1经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术（TvRARP） /单孔腹膜外经膀胱机器人辅助根治性前列腺切除术（SETvRARP） 患者体位

  患者采用气管插管全身麻醉。TvRARP 取轻度头低脚高（约 15°）截石位，双下肢分开80°~90°，由于镜头在术中绝大多数时间均位于膀胱内，不易受到腹腔内容物的干扰。而SETvRARP 术中镜头始终位于膀胱内，完全不受腹腔内容物的干扰，因此可同耻骨后腹膜外前列腺癌根治术，可取轻度头低脚高位或水平仰卧位实施手术（如图 1）。术前常规消毒、铺单，插入 14F 导尿管，用适量生理盐水固定气囊。

2 TvRARP/SETvRARP 套管摆位 TvRARP 套管摆位   

  镜头套管戳孔（C）位于脐上或脐下 1cm 处，8mm 的 R1、R2 机械臂套管戳孔分别位于镜头套管戳孔两侧，8mm 的 R3 机械臂套管戳孔位于 R2机械臂套管戳孔外侧，12mm 助手套管戳孔（A1）位于 1 机械臂套管戳孔外侧，如图 2A。    

SETvRARP 套管摆位   

  单孔 PORT 的放置：排空膀胱后，经导尿管向膀胱内注入 400~600ml 生理盐水，使膀胱处于充分充盈状态，此时在耻骨联合上方至少 2 横指水平应可触及膀胱；在脐下作一长约 5cm的纵形或横形切口，该切口大约位于脐与耻骨联合的中点处，根据患者体型可适当上移或下移；切开皮肤各层，经白线依次钝性分离腹直肌、膀胱前脂肪、膀胱壁，直至显露出膀胱黏膜层面；用 6~8 根间断缝线将膀胱壁切缘与皮肤固定；置入单孔 Port，使 2 个 8~12mm 通道位于两侧（用于放入 Da Vinci Xi 手术机器人系统的 8mm 套管和左、右手操作器械）、第 3 个 8~12mm 通道位于尾侧（用于放入 da Vinci Xi 手术机器人系统的 8mm 套管和镜头），另一 5~12mm 通道位于头侧（用作助手孔，方便 5mm 吸引器和 10mm Hem-o-Lok 施夹器的使用），如图 2B。  

3 手术步骤 TvRARP 手术步骤   

1.纵形切开膀胱后上壁 5~8cm，利用腹壁悬吊缝线将膀胱切口向两侧牵开，显露双侧输尿管开口，明确其与尿道内口、前列腺的关系。   

2.用单极电剪沿尿道内口作一圆弧形切口，切开膀胱黏膜及肌层。   

3.沿此弧形切口下半圈向深面解剖分离，直至充分暴露和游离两侧输精管和精囊。   

4.在前列腺后方依次打开筋膜外、筋膜间和筋膜内层次，显露前列腺包膜，紧贴前列腺包膜分离前列腺后表面与直肠之间间隙直至前列腺尖部后方。   

5.在前列腺侧面 4~5 点处用马里兰钳紧贴前列腺包膜分离出间隙，用电剪推开盆侧筋膜脏层，显露前列腺右侧血管蒂；紧贴前列腺包膜上 Hem-o-Lok 并冷刀剪断前列腺右侧血管蒂；同法处理左侧血管蒂；此时前列腺左右神经血管束（NVB）已分别被推向外侧。   

6.如术中发现前列腺癌灶侵犯包膜，则可在盆侧筋膜外间隙层面分离，行筋膜外前列腺切除。   

7.沿尿道内口上半圈弧形切口，向深面分离至前列腺包膜，并紧贴包膜向前分离前列腺前表面直至尖部，此分离过程中注意将 DVC 向上推开以免误伤，显露尿道；分离、离断尿道、移除前列腺标本。   

8.术野彻底止血后，用 RB-1 针带 4-0 倒刺线连续缝合，先将膀胱颈作网球拍式缝合以缩小吻合口并远离输尿管开口，然后完成膀胱-尿道吻合，留置 20~22Fr 三腔硅胶导尿管；分黏膜肌层和外膜层两层连续缝合依次关闭膀胱切口。   

9.再次检查腹腔有无出血，撤机，适当延长镜头套管戳孔，取出标本，关闭各套管戳孔及切口，留置导尿管，不留置腹腔引流管，术毕（如图 3）。  

SETvRARP 手术步骤   

1.机器人镜头经单孔 Port 进入膀胱后，显露观察双侧输尿管开口，明确其与尿道内口、前列腺的关系（如图 4A）。   

2.用单极电剪沿尿道内口作一圆弧形切口，切开膀胱黏膜及肌层（如图 4B）。   

3.沿此弧形切口下半圈向深面解剖分离，直至充分暴露和游离两侧输精管和精囊（如图 4C）。   

4.在前列腺后方依次打开筋膜外、筋膜间和筋膜内层次，显露前列腺包膜，紧贴前列腺包膜分离前列腺后表面与直肠之间间隙直至前列腺尖部后方。   

5.在前列腺侧面 4~5 点处用马里兰钳紧贴前列腺包膜分离出间隙，用电剪推开盆侧筋膜脏层，显露前列腺右侧血管蒂（如图 4D）；紧贴前列腺包膜，用 Hem-o-Lok 夹及冷刀夹闭、离断前列腺右侧血管蒂（如图 4E）；同法处理前列腺左侧血管蒂；此时前列腺左右神经血管束（NVB）已分别被推向外侧。   

6.如术中发现前列腺癌灶侵犯包膜，则可在盆侧筋膜外间隙层面分离，行筋膜外前列腺切除。   

7.沿尿道内口上半圈做弧形切口，向深面分离至前列腺包膜，并紧贴包膜向前分离前列腺前表面直至尖部，此分离过程中注意将 DVC向上推开以免误伤，显露尿道（如图 4F）。   

8.分离、离断尿道、移除前列腺标本（如图 4G）。   

9.术野彻底止血后，用 RB-1 针带 3-0 单针或双针倒刺线连续缝合，先将膀胱颈作网球拍式缝合以缩小吻合口并远离输尿管开口，然后完成膀胱-尿道吻合（如图 4H），留置 F20三腔硅胶导尿管。   

10.撤去机械臂，经单孔套管完整取出前列腺标本，分层关闭膀胱及腹壁切口，撤机；留置导尿管，不留置腹腔引流管。  

参考文献：中国经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术专家协作组.经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术中国专家共识（2021 版）[J].机器人外科学杂志,2022,3(2):149-160.

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