术前30分钟皮内无菌水注射术，可以缓解ESWL期间的疼痛

皮内无菌水注射术缓解体外冲击波碎石术期间的疼痛：与双氯芬酸钠的比较

  在体外冲击波碎石术（SWL）期间可以使用各种镇痛应用，以缓解疼痛并最大限度地提高成功率。皮内无菌水注射（ISWI）已被证明对几种类型的疼痛有效，但在SWL期间使用存在差距。在本文中，我们旨在评估ISWI在SWL期间的作用，并将其与通常用于提供理想患者满足感的双氯芬酸钠注射液进行比较。肾结石患者被随机分配接受ISWI治疗或肌内注射非甾体抗炎药（双氯芬酸钠）。使用注射器，将2-3ml无菌水施用于由第12肋缘，髂嵴和俯卧位的椎椎的三角形区域。使用视觉模拟量表（VAS）记录患者的疼痛评分。还注意到其他参数，包括结石大小，SWL持续时间，给予的总冲击波，使用的能量和救援镇痛的必要性。共招募了524名患者，其中216名患者接受了ISWI治疗，308名患者接受了双氯芬酸钠注射。两组患者和冲击波治疗的特征无显著差异。尽管SWL前和手术期间每次电压增量的平均VAS评分没有差异，但双氯芬酸钠注射组中的更多患者需要抢救镇痛，副作用明显更大。ISWI被发现与双氯芬酸钠注射液一样有效，在SWL期间疼痛管理，不良事件发生率较低。

  自1980年引入体外冲击波碎石术（SWL）以来，已被选为大多数尿石症患者的一线治疗选择[1]。虽然它通常在开始时在全身麻醉下进行，但今天使用后来的碎石器，在SWL期间简单的镇痛药就足够了。尽管随着新一代机器的进步，疼痛强度和严重程度有所降低，但许多患者仍然需要镇痛[2]。控制良好的疼痛有助于结石成像和靶向，并通过允许更高的声能使用来提高结石破碎的成功率。用于处理疼痛的治疗方法可能因有效性，安全性，副作用和价格而异。如今，SWL期间有效治疗疼痛的最常见处方药包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物和对乙酰氨基酚。 皮内无菌水注射（ISWI）也是止痛方法的一种相当大的选择，因为它会导致皮肤膨胀，从而导致伤害感受器和机械感受器的刺激[7]。最近，ISWI因其有助于缓解分娩期间的背痛而广受欢迎[8，9]。

  其他一些研究显示，ISWI在肾绞痛患者中取得了成功，并伴有不良反应[10，11，12]。虽然有几篇论文证明了ISWI在分娩疼痛期间的疗效，但关于ISWI对尿石症期间疼痛的影响的知识很少，特别是在SWL期间。在这方面，我们旨在研究ISWI与常用镇痛药双氯芬酸钠相比缓解SWL手术期间发生的疼痛的作用。

方法

  本研究共纳入了2016年11月至2018年12月期间在我院接受SWL治疗的连续925例患者。在研究之前获得了伦理学批准。结石的诊断基于肾脏超声检查和肾-输尿管-膀胱 （KUB） X 线检查或静脉尿路造影。肾结石大小< 2 cm、既往未接触 SWL、既往未做过结石手术且仅不透射线结石的患者符合纳入条件。另一方面，研究中使用的排除标准是：远端梗阻，怀孕，年龄小于18岁，以前已知的对双氯芬酸过敏，活动性尿路感染，慢性镇痛药使用者，不愿意参与研究，非甾体抗炎药的禁忌症，如严重的肝和肾功能不全，出血素质，除不透射线的结石以外的结石以及无法理解和使用视觉模拟量表（VAS）。图1显示了总共分析了524名患者的研究流程图。 每位患者被随机分配到两组，在碎石术前30分钟接受ISWI（第I组）或双氯芬酸钠75mg肌内注射（II组）。使用计算机生成的随机数和密封包络技术进行随机化[13]。

  所有患者在分配的程序后签署了知情同意声明。在I组中，在用抗菌溶液对注射区域进行消毒后，按照先前研究的描述进行了ISWI[12]。为了确定触发点，患者用圆珠笔严格触诊，均匀间隔为1厘米  2在后部区域，当患者眨眼或哭出来时，触发点被确定。然后将抗菌溶液施加到该区域，并使用一次性注射器皮内注射2-3ml无菌水，直到形成直径约1-2厘米的气泡（图2）。Argemet A1000装置（土耳其）用于SWL处理，频率设置为90次/分钟。由于Argemet A1000只有C型臂（没有超声支持），我们只能管理不透射线的结石。SW电压从14 kV的500 SW开始，每500 SW升级到2 kV增量，最高达到结石开始崩解的水平或最高24 kV。当SWL操作员和负责外科医生（AG或MG）通过X射线监测确认崩解时，定义了结石崩解。11项VAS评分用于评估疼痛的严重程度，范围从零（无疼痛）到十（患者经历的最严重疼痛）。在给予镇痛治疗之前和进行SWL之后都记录了它。疼痛的强度由患者在每次电压增量的VAS上确定。还记录了其他参数，包括年龄，性别，BMI，结石大小，给予的总冲击波，SWL持续时间和每个患者使用的电压。哌替丁以50mg的剂量施用，用于根据需要进行抢救镇痛。 图 2

例如，以第12肋缘、髂嵴和椎脊柱为界的左侧三角形区域俯卧位进行皮内无菌注水     

  独立的 t 和 Chi 平方检验，以及 Fisher 在适当时的精确检验，分别用于数值变量和分类变量的统计评估。IBM SPSS 21.0 程序用于统计分析，p < 0.05 被接受为显著性。

结果

  表1显示了研究特征。在SWL会话之前，ISWI组和双氯芬酸组的平均VAS值分别为6.4±2.9和6.6±3.2（p = 0.423）。一旦在ISWI和双氯芬酸给药后开始SWL程序，两组分别为14，16，18，20，22和24 kV的VAS值没有统计学差异（p = 0.522，0.417，0.603，0.476，0.819，0.295）（表2）。两组患者均无严重并发症，但II组不良事件发生率和抢救镇痛需求均有统计学意义（表3）。

讨论

  SWL已成为与技术进步平行的门诊手术，无需全身麻醉。然而，大多数患者在手术过程中仍然需要镇痛药。冲击波治疗引起的疼痛的发病机制通常定义为尖锐和刺痛。虽然其发病机制尚未完全确定，但空化主要通过微气泡刺激肾囊、骨膜、胸膜、腹膜和肌肉中的浅表皮肤和更深层内脏伤害感受器，从而导致疼痛形成[7]。此外，冲击波的高能量分布和体表上的波前密度似乎在疼痛形成中起重要作用[14]。疼痛的另一个原因可能是由于结石在SWL期间的运动以及基于患者的特征和因素，例如性别，年龄，重量和结石的大小和部位，使用的能量，冲击波压力，空化效应和碎石器装置的类型[3，4，5]。虽然不同种类的碎石器之间的无结石率相似，但与电液装置相比，电磁碎石器在SWL期间需要较少的镇痛[15，16，17]。无论原因是什么，SWL仍然是一个悸动的过程，在SWL期间建议适当的镇痛作为当前指南和实践中的"强"强度等级。此外，镇痛控制不佳与SWL结局较差有关[2，14]。

  因此，在SWL期间，已给予几种药物，如NSAIDs（双氯芬酸，酮咯酸，吡罗昔康），阿片类药物（哌替啶，芬太尼，曲马多），扑热息痛和局部用药（EMLA，双氯芬酸二乙胺凝胶）用于疼痛管理[2，4，18]。然而，由于各种原因，没有常规的临床实践。主要和最重要的原因是这些药物的不良反应。非甾体抗炎药广泛用于SWL，然而，由于肾血流量减少，它们可能导致某些患者的肾功能衰竭。此外，对于胃肠道溃疡、肝衰竭和慢性阻塞性肺疾病患者以及胃肠道不适、凝血障碍和超敏反应的患者，应谨慎给予NSAIDs[2，4]。另一方面，阿片类药物可能会引起许多不良反应，从轻度到重度恶心、呕吐、低血压、镇静、头晕甚至呼吸抑制[6]。在这项研究中，与I组相比，由于II组的不良反应，必须离开研究的患者明显更多.强烈的灼烧感仅在I组中的一名患者中出现，而II组中发生了一些胃肠道不良反应和超敏反应，尽管存在细致的排除标准。此外，II组患者比I组患者需要更多的抢救镇痛，尽管没有观察到统计学差异。 尽管ISWI在几项试验中用于控制各种疾病的疼痛，但仍缺乏关于ISWI使用的循证数据。在大多数研究中，ISWI在孕妇中因分娩疼痛而进行。在最近的综述中，发现与使用盐水注射或一些替代疗法相比，剖宫产率和分娩疼痛降低[9，19]。另一方面，Byrn等人使用ISWI治疗鞭打伤后的颈部和肩部疼痛。他们发现，单次或多次ISWI治疗缓解了所有受试者的疼痛[20]。此外，一项评估ISWI镇痛效果的研究表明，ISWI在妊娠期比口服扑热息痛更能有效缓解肾绞痛[10]。同样，ISWI的益处也见于肌筋膜综合征患者[21]。然而，在Sand等人的研究中，显示颈源性头痛患者没有从ISWI治疗中受益[22]。在另一项研究中，Ahmadnia等人研究了ISWI治疗肾绞痛的作用[11]。他们将100名肾绞痛患者随机分配到研究组，并在皮内给予无菌水，而将生理盐水皮内注射给对照组。治疗前，研究组和对照组的平均疼痛评分分别为9.86±0.4和9.96±0.19（p = 0.12）。与对照组相比，研究组的平均疼痛评分在注射后30和90 min显着降低。作者得出结论，ISWI是急性肾绞痛患者有效且安全的治疗方法[11]。疼痛的不同性质和机制以及不同的注射部位和次数可能导致这种差异。根据我们的文献综述，没有关于评估ISWI作为SWL期间镇痛治疗方式的有效性的研究。目前的结果表明，ISWI治疗与双氯芬酸治疗在疼痛管理方面一样有效。虽然作用机制模糊不清，但已经引入了包括栅极控制机制和弥漫性有毒抑制控制在内的不同理论[23，24]。

  此外，ISWI通过皮肤中的化学刺激触发皮肤传入物，并导致内源性阿片类药物释放- 这是缓解疼痛的重要机制 - 这在经皮电神经刺激和针灸后已经得到证明[25，26]。 本研究存在一些遗传局限性。首先，我们可以注射不止一次，而不是一次。Lee等人在他们的研究中比较了下背痛分娩妇女的单次和4次皮内ISWI[8]。根据，四次注射技术在缓解疼痛方面优于单次注射，但在注射部位也有更高水平的疼痛。此外，Bahasadri等人建议使用单一SWI，因为注射疼痛较小，因此可接受性增加[27]。其次，注射的最佳深度和要注射的无菌水量尚不清楚且标准化[9，10，12]。此外，在SWL期间引入了几个影响治疗相关疼痛的变量。虽然患者在SWL之前的心理状况和SWL期间结石的运动是重要的变量，并且在该试验中没有进行评估，但在大多数变量（包括性别，年龄和体重）中，两组之间没有观察到差异。此外，为了定义石头的崩解，我们可以使用更客观的方法。然而，在SWL手术过程中，四只经验丰富的眼睛在X射线上证实了结石的崩解。最后，由于研究的设计，我们无法调查结石崩解质量，无石率，再处理应用需求或其他处理类型。

  考虑到疼痛管理的重要性和其他镇痛药在SWL过程中的不良事件，我们认为ISWI是一种安全，无经验，简单，易于实践和有效的止痛方法。由于这是一项试点研究，因此需要高质量的设计研究来证明这种效应的有效性。

评论：

  在Gul A和Gul M发表的上述文章中，作者报告说他们应用了一种注射方法，可以缓解SWL治疗期间的疼痛状态。在上述申请方法的上下文中，向作者提出了以下几点：

1.在蒸馏水注射法中，通过施用刺激性皮内药剂产生的浅表疼痛感通过单突触脊柱反射弧掩盖了当前的内脏深部绞痛，这也类似于竞争抑制机制。这被称为"门控制理论/梅尔扎克"。根据另一种理论，感觉神经元暂时干扰疼痛载体轴突原纤维信号通路到大脑[1]。在另一种说法中，这可以被视为"一根钉子赶走了另一根钉子"。然而，作者提到，该应用是在一个象限SWL之前实现的，没有疼痛状况，这反过来又降低了SWL的总体质量并导致患者关注。

2.很明显，已经应用了局部和深部间歇性利多卡因注射，并且没有注入蒸馏水，就像我们在Gul等人使用的注射方法程序中提到的文章中的研究一样[2]。

3.临床应用：皮内蒸馏水注射法于2005年由我们在欧洲泌尿外科协会大会上的研究小组首次引入和定义，该方法已在我们的诊所广泛使用近15年。我们认为，如果对肾绞痛状况进行准确诊断，并按照程序施用蒸馏水注射，则在治疗方面疗效和阳性结果率很高。同样在2017年，我们发表了一篇关于这种注射方法的技术细节的论文，其中注射到四个不同的象限。Martensson等人报告说，他们已经应用了四点注射治疗来缓解分娩疼痛[3]。然而，Gul等人在纸上只对一个点进行了注射。

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