醛固酮调节在维持血管内和有效的循环量和钾稳态中起着至关重要的作用;然而，醛固酮的不当调节会导致不良的心血管和代谢后果。
Nektaria Papadopoulou-Marketou，MD，PhD，Anand Vaidya，MD，MMSc，Robert Dluhy，MD和George P. Chrousos，MD，ScD，MACP，MACE，FRCP。
醛固酮调节在维持血管内和有效的循环量和钾稳态中起着至关重要的作用;然而，醛固酮的不当调节会导致不良的心血管和代谢后果。醛固酮增多症可见于多种表型。通过评估血浆肾素活性和高血压状态来接近醛固酮增多症是缩小潜在病因的简单方法。遗传和组织病理学研究的突破导致理解原发性醛固酮增多症（PA）原因的重大范式转变。
膜通道（如钾通道）中的种系和体细胞突变维持肾小球带细胞的静息潜力，与醛固酮产生腺瘤的大亚群有关。建议通过初始筛查试验接近PA的诊断;醛固酮/肾素比值 （ARR） > 20-30 ng/（ml·h） 当 PRA 受到抑制时，每 ng/（ml·h） 高度提示 PA。使用推荐的抑制试验确认自主醛固酮过量应提示影像学检查，以定位醛固酮过量的来源。在大多数情况下，可以考虑肾上腺静脉采样，以确认位置为单侧或双侧，并防止错误的诊断和治疗计划;然而，一些新兴数据表明，使用AVS可能不会像以前认为的那样影响结果。在单侧 PA 病例中，手术治疗通常可治愈醛固酮增多症，并显著改善血压和钾稳态。在双侧疾病和不首选手术的单侧疾病中，使用盐皮质激素受体拮抗剂进行药物治疗通常是有效的。
醛固酮是人类的主要盐皮质激素。其经典功能包括通过其对肾远端远曲小管的影响来调节细胞外体积和电解质稳态。以这种方式，醛固酮激活远端肾单位原则细胞中的盐皮质激素受体，导致腔上皮钠通道（ENaC）的表达增加（1）。钠通过ENaC重吸收，产生有效的电负性腔电位，诱导阳离子从主细胞（即钾离子和氢离子）流出。因此，这种经典的醛固酮作用对肾脏的净效应是钠的重吸收（最终将导致水重吸收和血管内容量扩张）和尿中钾和氢的排泄。除了醛固酮在肾脏中的这些经典作用外，醛固酮的非经典肾外作用，特别是对心血管组织，如内皮和心肌，现在在人类疾病中越来越得到认可（2，3）。
醛固酮是在肾上腺的肾小球带中合成的。它的产生仅限于肾上腺皮质的这一层，因为醛固酮合成酶（CYP11B2）（4）的区域特异性表达，醛固酮合成酶是醛固酮生物合成的关键酶（5）。其表达由醛固酮促分泌剂控制。先前对肾上腺的免疫组织化学研究报道，在早期，细胞以连续模式表达CYP11B2，而随着年龄的增长，CYP11B2的表达不太连续，因此在成人中，CYP11B2表达细胞以弥漫方式分布在不表达酶的典型肾小球带细胞中，CYP11B2表达区域随着年龄的增长而减少（5，6）。醛固酮分泌受多种因素控制：血管紧张素 II、钾，以及较小程度的促肾上腺皮质激素 （ACTH）、内皮素 1 （ET-1）、雌激素和尿紧张素 II （5，7）。其产生可以在StAR蛋白的表达和磷酸化增加后急性上调，或者由于CYP11B2的表达增加而更慢性地上调（5）。
肾素-血管紧张素系统 （RAS） 是醛固酮产生的主要调节因子。肾素是肾脏并列脊髓细胞装置中产生的一种酶，催化血管紧张素原（一种无活性前体肽）转化为血管紧张素I.血管紧张素I.血管紧张素I通过血管紧张素转换酶（ACE）进一步酶促转化以产生血管紧张素II（AngII）。AngII通过肾上腺血管紧张素受体起作用，通过增加醛固酮合酶的转录来刺激醛固酮的释放。
RAS的生理作用是调节钠稳态，从而调节血管内容量和动脉压。在正常生理学中，通过氯离子递送到并列脊髓装置的黄斑凸状体来刺激肾素分泌。这通常是全身动脉压降低导致肾血管压力和肾小球滤过降低的结果。肾素活性增加导致RAS的激活和AngII的合成增加，AngII是Ca的激活剂2+流入和钙2+/钙调蛋白依赖性蛋白激酶（CaMKs），刺激CYP11B2和醛固酮生物合成的转录（5）。AngII具有许多功能来对抗最初的低血压和低灌注性损伤：
AngII 作为直接动脉血管加压药，可诱导血管收缩以解决全身性低血压
AngII刺激血管加压素（抗利尿激素）释放，诱导远端肾单位水重吸收并扩大血管内容量
AngII作用于肾单位的近端肾小管，以最大化近端钠（以及水）的重吸收以扩大血管内体积
AngII通过刺激肾上腺醛固酮合成来最大化肾钠重吸收;醛固酮随后在主细胞上起作用，以增加钠的重吸收，如前所述。
这些作用的净效应是反馈回路，其中血管内体积的扩大增加肾脏灌注和肾小球滤过并减少肾素分泌（图1）。
醛固酮分泌也可以由高血清钾直接刺激，这增加了醛固酮合酶在肾小球带中的转录。钾通道TASK-1，TASK-2和TASK-3，由KCNK3，KCNK5和KCNK9基因编码，TWIK相关钾通道1和G蛋白激活的向内纠正钾通道Kir3.4，由KCNJ5编码并将钾转运出细胞，使肾上腺皮质细胞在静息条件下保持高度极化（5，8）。
ACTH是另一种醛固酮促分泌剂，尽管其作用是适度和短暂的;ACTH是一种39-氨基酸肽，由其原黑皮质素（POMC）前体的裂解引起。它由垂体前皮质激素产生，但在较小程度上，可以在大脑，肾上腺髓质，皮肤和胎盘中产生（9）。它与黑皮质素2型受体（MC2R）结合，刺激皮质醇和醛固酮分泌（9）。然而，早期和最近的数据表明，ACTH对醛固酮分泌的影响可能更复杂和被低估。据报道，增加 StAR 表达，以及 PKA 途径和钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶的激活，可能导致醛固酮分泌增加 （10）.最近的一项研究评估了 61 名正常血压患者和 113 名高血压患者在氟氢可的松-地塞米松联合抑制试验（给予地塞米松以消除 ACTH 对醛固酮分泌的任何刺激作用）中醛固酮抑制正常，并且在计算机断层扫描中结果正常。所有患者都接受了0.03μg ACTH的刺激试验，其中26人还进行了遗传研究。研究发现，27%的高血压组在测试后表现出醛固酮分泌增加。KCNJ5基因测序显示，2名患者有两种不同的杂合生殖系突变。有趣的是，MR拮抗剂治疗对血压正常化有效（11）。这些发现导致了一种假设，即肾小球细胞是由慢性应激诱导的ACTH分泌引发的，因此对ACTH和/或REN/血管紧张素II更敏感（11，12）。
新出现的证据显示醛固酮，特别是盐皮质激素受体的激活，与心血管和心脏代谢疾病有关（13，14）。盐皮质激素受体在其远端肾单位中的表达的背景下被经典地考虑;然而，现在很明显，这种受体也在脉管系统和心脏中表达，并在调解心血管病理生理学中起重要作用。醛固酮的非经典效应源于醛固酮生理学失调与有害的终末器官效应有关。通常，在高膳食钠摄入量（亚临床或临床原发性醛固酮增多症）的情况下醛固酮水平不适当升高就是证据。然而，一些证据还表明，限制钠饮食或对血管紧张素II的反应中醛固酮水平不适当低也与不良的心脏代谢后果有关（15-17）。
醛固酮活性过多或不适当与或显示可导致心脏纤维化、炎症和重塑 （18-20）、病理性胰岛素分泌和/或外周抵抗，以及代谢综合征 （17，21，22）、肾损伤 （23） 和死亡率增加 （24).动物和人类的干预研究通过证明使用盐皮质激素拮抗剂可以预防这些有害影响来支持这些断言（24，25）。综上所述，这一不断发展的证据体系指出，亚临床醛固酮过量，特别是在膳食钠摄入过多的环境中，是一种可改变的心脏代谢危险因素。
发生这种情况的机制很多：
1）自主分泌醛固酮的肾上腺肿瘤;
2）单侧或双侧肾小球带增生，过度分泌醛固酮;3）或种系或体细胞突变，诱导醛固酮分泌过多，与AngII信号传导脱钩。自主醛固酮过量导致肾脏钠持续重吸收、血管内容量扩张、高血压和肾血管灌注过多，从而抑制 RAS。
然而，尽管对RAS有这种生理抑制作用，醛固酮分泌继续有增无减，导致高血压的恶性循环，也可能出现低钾血症（图2）。与匹配的原发性高血压患者相比，PA患者的左心室壁和颈动脉内膜中层厚度增加，舒张和内皮功能受损（14，26，27）。据报道，心房颤动（通常由低钾血症诱发）、冠状动脉疾病和心力衰竭的发生率较高（28，29）。与血压升高程度相似（30-32）的原发性高血压相比，PA 与心血管不良结局（心肌梗死和卒中）的发生率也更高。因此，PA被认为诱导心血管风险增加，而与血压影响无关。如果及时给予盐皮质激素拮抗剂治疗，则先前认为与醛固酮增多症相关的过量心血管事件是可逆的（33，34）。然而，较新的数据表明，接受MR拮抗剂治疗的PA患者的不良心血管事件的发生率大约高出两倍。与被诊断患有原发性高血压的人相比，PA患者的死亡风险也显着更高，心房颤动和糖尿病的发生率也更高。据报道，与原发性高血压患者相比，PA患者和MR拮抗剂治疗患者心血管疾病发生的调整后10年累积发病率差异为每100人14.1（95%CI 10.1-18.0）过量事件（28）。
盐皮质激素过量状态（图3）包括一组疾病，可分为由主要盐皮质激素，醛固酮和非醛固酮病因引起的疾病（35）。
醛固酮增多症可由一个或两个肾上腺自主分泌醛固酮引起，这称为 PA。在这种情况下，血浆肾素活性（PRA）受到抑制（肾素下腺功能亢进性醛固酮增多症或肾素独立性醛固酮增多症），血浆醛固酮与肾素活性比升高。在继发性醛固酮增多症中，RAS 激活增加是起始事件，导致醛固酮产生过多（肾素多发性醛固酮增多症或肾素依赖性醛固酮增多症）。因此，继发性醛固酮增多症可以是一种正常的生理现象（例如在全身性低血容量或低灌注状态下），或者当 RAS 的激活相对于系统性脉管系统的状态不合适时，可以表现为病理实体。醛固酮增多症原发性和继发性病因之间的区别很重要，因为表现以及随后的检查和治疗不同（35）。
PA 的五种已确定的形态亚型包括：醛固酮生成腺瘤 （APA）、双侧肾上腺增生症 （BAH）、单侧肾上腺皮质增生症 （UAH）、糖皮质激素可补救醛固酮增多症 （GRA）以及罕见的肾上腺皮质癌。潜在的第六亚型可能涉及形态学上正常的肾上腺（没有任何肿瘤或增生），其含有醛固酮合酶表达增加的簇：醛固酮产生细胞簇（36，37）。遗传学和临床研究的最新进展极大地增强了我们对这些亚型发病机制的理解，并提出了这些实体是否是共享遗传基础的更大范围疾病的一部分的问题（5，6）。
目前估计APA或UAH占PA病例的30-40%，而BAH占其余60%（38-40）。PA病因的明确诊断对个体患者可能是一个挑战。然而，做出正确的诊断至关重要，因为每种潜在病因的治疗可能不同。APA通常是小肿瘤，通常直径小于2厘米。APA的组织病理学揭示了具有肾小球带和束状带细胞组织学特征的杂交细胞。单侧肾上腺增生症 （UAH），有时称为原发性肾上腺皮质增生症，与 APA 具有许多生化特征。该诊断通常基于在没有离散影像学肿块的情况下单侧产生醛固酮的证据。与APA类似，单侧肾上腺切除术可治愈或显著改善UAH的高血压和生化异常（40，41）。BAH可能代表一系列疾病（42，43）。与 APA 相比，BAH 患者的醛固酮增多症程度通常较轻，因此高血压、低钾血症和 PRA 抑制的严重程度通常较低。肾上腺癌是原发性醛固酮增多症的罕见病因。在诊断时，肾上腺癌通常较大（>4 cm），并可能产生一种或多种肾上腺皮质激素，包括皮质醇、醛固酮和肾上腺雄激素。
1954年，Conn首次报道了高血压，低钾血症和代谢性碱中毒的临床综合征，该综合征是由肾上腺腺瘤引起的醛固酮自主产生引起的 - 这种综合征继续以他的名字命名。先前的研究报道，原发性醛固酮增多症（PA）的患病率为1-2%，即使在肾上腺偶发瘤和高血压患者中也是如此（44）。从那时起，许多研究调查了原发性醛固酮增多症（PA）的患病率，报告的发病率高达20%，有待所使用的筛查和诊断测试的截止时间（45-49）。这些百分比的差异可能是由于使用不同的实验室筛查技术，表明PA的阳性筛查研究的不同定义，研究设计和不同的人群种族以及采样来源（21，42，43，50-52）。初步研究主要诊断为PA患者，如果他们同时患有高血压和自发性（非利尿剂诱导的）低钾血症。然而，最近的报告仅描述了少数 PA 病例中的低钾血症性 PA （<40%）（53），并描述了正常血压 PA 的中间表型，其表现比典型高血压 PA 更温和 （45，47，50–52，54–56）。许多（高达 63%）的 PA 患者可能是正常血糖 （30，44）。最近的一项研究表明，在12%的正常血压和正常运动障碍肾上腺偶发瘤患者中，PA被诊断出来（12，56）。
在难治性高血压患者中，加用盐皮质激素拮抗剂可显著降低血压，提示亚临床醛固酮增多症可能比公认的更普遍，在 17% 和 23% 的范围内 （44，57，58）。在一项涉及1616名难治性高血压患者的研究中，21%（338分）的ARR为>65，伴随血浆醛固酮浓度为>416 pmol / L（15 ng）（59）。盐抑制试验后，这些患者中只有11%（182分）患有原发性醛固酮增多症（59）。低肾素高血压并不总是容易与PA区分开来（60）。另一项研究报告称，553名原发性醛固酮增多症患者中有56%患有低钾血症，16%患有心脑血管合并症（30）。最近的一项研究调查了327名高血压患者和90名肾上腺成像正常的对照血压正常的受试者。在氯化钠、氟氢可的松和地塞米松抑制试验（FDST）前后测定血清醛固酮、活性肾素水平、醛固酮/活性肾素比值。将FDST后值与从对照中获得的截止值进行比较。FDST后醛固酮水平和ARR的综合结果显示，28·7%的高血压患者患有PA（61）。
对于耐药性高血压患者、利尿剂诱发或自发性低钾血症患者、高血压患者和年轻时早发性高血压或脑血管意外家族史患者以及高血压和肾上腺偶发性瘤患者，通常建议筛查原发性醛固酮增多症（35，62，63）。
PA遗传学的最新进展为单侧PA的发病机制提供了新的见解。已经描述了该疾病的家族性类型。
GRA（也称为家族性醛固酮增多症 I 型）是一种常染色体显性遗传性疾病，其特征在于嵌合重复，其中 11β-羟化酶基因的 5'-启动子区域（由 ACTH 调节）在重组事件中融合到醛固酮合成酶基因的编码序列（CYP11B1/CYPB2 中的基因缺陷 - 编码 11β-羟化酶/醛固酮合成酶）。结果是醛固酮合酶基因（CYP11B2）处于CYP11B1基因启动子的控制之下，通常在ACTH的调节下负责皮质醇的产生。因此，醛固酮合成异常且仅由 ACTH 调节 （64，65）。它导致醛固酮合成酶活性在产生皮质醇的束膜带中的异位表达，使盐皮质激素的产生受到促肾上腺皮质激素的调节（49，66）。杂交基因已在8号染色体上鉴定出来。在正常情况下，醛固酮分泌主要由高钾血症和血管紧张素II刺激。血清钾增加0.1 mmol/L可使醛固酮增加35%。在家族性醛固酮增多症 1 型或糖皮质激素可补救的醛固酮增多症中，尿杂交类固醇 18-氧代皮质醇和 18-羟基皮质醇比散发性醛固酮瘤高约 20 倍。颅内动脉瘤和出血性卒中是家族性醛固酮增多症1型常见临床特征（67）。通过使用Liddle's Test记录地塞米松抑制血清醛固酮（地塞米松0.5mg q 6h持续48h应将血浆醛固酮降低到几乎检测不到的水平（低于4ng / dl）或通过基因检测（Southern Blot或PCR）（68）（35））来做出诊断。
它由一种没有独特表型特征或已知遗传基础的家族性疾病组成，由向内纠正的氯离子通道CLCN2（69）（70）突变引起。
FH-III（71）与KCNJ5中的种系突变有关，KCNJ5是一种编码向内纠正钾通道GIRK4的基因（72），导致醛固酮合成酶表达增加和醛固酮的产生（67）。该类型的特征是严重的儿童期高血压，低钾血症，醛固酮与肾素比值显着升高，伴有明显的肾上腺增大和束带弥漫性增生。
这一发现引发了国际研究工作，以调查钾通道突变在PA中的作用。虽然KCNJ5种系突变的患病率被认为是极低的（73-75），但研究人员现在已经报告了30-50%的APA患者中存在KCNJ5体细胞突变，这些患者以前被归类为散发性（73，75-82）。因此，发现一种罕见的家族性 PA 导致人们认识到体细胞钾通道突变可能是 PA 的高度普遍原因。一般来说，从迄今为止的报告来看，KCNJ5中的体细胞突变似乎与女性性别，年龄较小和醛固酮水平较高有关;然而，这些描述可能反映了显著的样本选择偏差。
通常，肾上腺肾上腺肾小球细胞维持高度极化的静息膜电位，该电位主要由钾电流调节。细胞去极化（通过血管紧张素II或高钾血症介导的钾电流抑制）导致电压门控钙通道的打开，细胞内钙信号传导增加和醛固酮合酶的刺激。GIRK4中的功能获得突变导致钠流入，细胞去极化和醛固酮合成增加（83，84）（图4-6）。通过这种方式，调节肾小球带细胞静息电位的通道突变与醛固酮增多症的发展有关。这些突变如何导致增殖和腺瘤的产生尚不清楚。这种理解引发了进一步的国际合作研究，特别是欧洲研究小组之间的合作研究，以研究参与维持肾小球带细胞静息潜力的其他细胞膜通道的作用。这项研究导致在PA的发病机制中发现了钠 - 钾 - ATP酶，钙 - ATP酶和电压门控钙通道中的体细胞突变，所有这些都在肾小球带细胞膜中（70，85）。
家族性醛固酮增多症IV型由T型钙通道亚基基因CACNA1H的种系突变引起（86）。CACNA1D中的种系突变（编码L型电压门控钙通道Ca的亚基）V1.3）见于原发性醛固酮增多症患者，有时与癫痫发作和其他神经系统异常有关（87）。
随着合作研究的继续，预计调节与PA发病机制有关的肾小球带细胞静息潜力的突变基因产物的数量将会增加。这些突变的鉴定是否会转化为治疗方式还有待观察。
醛固酮生成细胞簇（APCCs），CYP11B2表达区域和/或CYP11B2表达细胞的异常病灶区域的组织病理学发现（6），引发了对PA发病机制的理解的又一飞跃（36，37）。目前，在超过50%的形态学上正常的肾上腺中发现了APCC，并且在老年人中发现患病率更高（6）。最近的研究报告了正常肾小球区CYP11B2表达减少，APCC表达随着年龄的增长而增加（6）。此外，APCCs具有已知可增加APA中自主醛固酮分泌的体细胞突变（37）。尽管迄今为止对APCC的研究缺乏生化或临床相关性，无法证实醛固酮合成酶的这种组织病理学表型会诱发肾素依赖性醛固酮增多症，但他们提出了APCC可能代表APA或BAH发展的前体的猜测。例如，APCCs甚至存在于与醛固酮产生腺瘤相邻的肾上腺组织中（36），这表明APCC具有不可抑制的醛固酮合酶活性。迄今为止的几项临床研究表明，在正常血压和早期高血压患者中，轻度或"亚临床"肾素非依赖性醛固酮增多症，并且这种表型增加了心脏代谢性疾病的风险（17，47，88-90）;然而，这些临床研究都没有组织病理学证据将APCC与临床表型联系起来。因此，未来需要将APCC组织病理学与生化检测和事件临床结果相结合的研究，以更好地表征APCC是否可能代表PA的初始发病机制（图7）。
血浆肾素活性低的另一种盐皮质激素过量状态是先天性肾上腺皮质增生症（CAH）。CAH 最常见的原因是 21-羟化酶缺乏，这可能导致皮质醇和醛固酮的可变功能不全。然而，更罕见的CAH形式，例如，11β-羟化酶缺乏症和17α-羟化酶缺乏症可导致单基因高血压，由脱氧皮质醇和脱氧皮质激素水平升高引起，并导致过度的盐皮质激素受体激活（91，92）（图3）。
AME 由皮质醇异常激活肾脏中 I 型盐皮质激素受体引起，继发于获得性（甘草摄入或咀嚼烟草）或皮质类固醇 11-β-脱氢酶 II 型同工酶肾同种型先天性缺乏。这种同工酶将皮质醇转化为肾远端卷曲小管中的无活性可的松（91，93）。然而，在这种同工酶缺乏的情况下，I型盐皮质激素受体不再被皮质醇"保护"免受皮质醇的激活，并且像醛固酮一样对其做出反应。
11β-羟基类固醇脱氢酶2型基因（HSD11B2）的突变是一种罕见的常染色体隐性疾病，是AME的主要原因，AME是低肾素高血压的一种形式（94）。最常见的临床表现是心血管并发症、严重高血压、左心室肥厚、高血压视网膜病变和与低钾血症相关的肾钙质沉着症。据报道，青春期心脏骤停导致死亡（94）。
在Liddle综合征中，肾上皮钠通道（ENaC）的组成性激活是由激活ENaC基因突变引起的。在AME和Liddle综合征中，所描述的内在肾脏异常导致钠重吸收不受调节和过度，因此生化表型抑制PRA，低钾血症和检测不到的血浆醛固酮水平（93）。
醛固酮增多症的临床特征是非特异性和可变的，通常导致或伴有高血压。区分醛固酮增多症是原发性还是继发性更为重要，因为这种病理生理学名称决定了可能的临床综合征（表 1）。肾脏缺钾可导致低钾血症。表型很大程度上取决于潜在病因和醛固酮过量的程度，以及其他合并症的存在。中度至重度高血压、低钾血症和代谢性碱中毒的典型特征高度提示盐皮质激素过量（通常为原发性醛固酮增多症）。然而，在大多数情况下，仅存在醛固酮增多症的微妙线索，例如最近发病的难治性高血压（定义为三类抗高血压药（包括利尿剂）治疗难治性）（43）。高血压在 PA 患者中很常见。高血压由醛固酮分泌过高引起，因为血浆容量扩张和外周血管阻力增加。高血压可能是严重的，也可能是标准降压治疗的难治性。然而，一些患者血压正常或血压升高幅度极小，因此，严重高血压不是该诊断的必要条件（17，47，55，88，95）。
对于任何伴有或不伴有高血压的患者，自发性低钾血症均应考虑醛固酮增多症作为病因。此外，对于在使用耗钾利尿剂（如氢氯噻嗪或呋塞米）后出现严重低钾血症的患者，应进行检查。应该注意的是，在大多数PA病例中，血清钾水平正常（43，54）。
PA 导致继发于过量钠重吸收的细胞外体积扩张。然而，在保留几升等渗盐水后，醛固酮的肾脏钠保留作用的逸出部分是由于心房利钠肽的分泌增加。因此，如果心脏和肾脏功能正常，外周水肿很少是 PA 的特征。
代谢性碱中毒继发于肾小管尿氢离子分泌。它通常是轻微的，不会引起明显的后遗症，并且可能被忽视。也可以观察到低镁血症和轻度高钠血症（可能继发于渗透抑制剂的重置）。
极少数情况下，由于醛固酮增多症引起的电解质紊乱，患者会出现神经肌肉症状，包括感觉异常或无力。肾小管性尿崩症是由低钾血症引起的肾小管抗利尿激素抵抗引起的，可引起夜尿和轻度多尿和多饮。可能发生心房颤动和心律失常，并可能危及生命。
典型表现 高血压 18-25% 耐药性高血压 8% 低钾血症（9-37%） 高血容量 代谢性碱中毒 |
其他表现 高血压次要女性（57-59%）男性（42-43%） 视网膜病变（罕见） 由于低钾血症 神经肌肉症状（痉挛，感觉异常，虚弱） 肾源性 尿崩症心律失常（包括心房颤动） 葡萄糖不耐受/胰岛素分泌 受损继发于醛固酮对心血管系统的 直接作用 心脏肥大/纤维 化血管平滑肌肥大 辅助性渗透抑制剂 轻度高钠血症 |
在所有高血压患者中，应首先考虑高血压的继发性病因（包括醛固酮增多症）。全面的病史和体格检查可以极大地帮助临床医生决定哪些患者应进一步评估以及应进行哪些检查。虽然醛固酮增多症检测的敏感性在仅限于中度至重度高血压患者时增加，但许多醛固酮增多症患者有轻度至中度高血压。最近发病的难治性或加速性高血压，特别是对于已知以前血压正常的患者，可能是一个有价值的临床线索。因此，临床医生必须对醛固酮增多症的可能性保持警惕，特别是在适当的临床环境中。
内分泌学会已经发布了PA患者诊断和治疗的临床实践指南（34）。工作组建议筛查以下被认为存在 PA 高风险患者的亚型：
1.持续血压>150/100 mmHg的患者在不同日期进行三次或三次以上的测量。
2.对三种或三种以上抗高血压药物耐药的高血压患者或需要四种或更多种抗高血压药物才能获得血压控制的患者。
3.高血压和睡眠呼吸暂停患者。
4.与自发性或利尿剂诱发的低钾血症相关的高血压患者。
5.患有高血压和偶然发现的肾上腺腺瘤的患者。
6.年龄小于 40 岁时有早发性高血压或脑血管意外家族史的高血压患者。
7.PA 患者的所有高血压一级亲属，但前瞻性研究的数据不足支持这一建议。
对于早发性高血压（<20 年）患者，在 PRA 抑制的情况下，应考虑 GRA。PA 家族史或早期脑出血（<40 年）也应怀疑 GRA。对GRA亲属的筛查显示，大多数受影响的个体不是低钾血症（43，96）。
PA 的评估从激素筛查开始，特别是通过经过验证的灵敏检测法测定血浆醛固酮浓度 （PAC） 和血浆肾素活性 （PRA），以计算血浆醛固酮与肾素比值 （ARR）。随着自动DRC测定变得越来越容易获得，自动直接肾素浓度（DRC）而不是PRA的使用正在增加。在大多数研究中，鉴于血清醛固酮每小时 ng/dL 和血浆肾素活性 （PRA） 表示，ARR > 20 被认为是 PA 可疑的（95% 敏感性和 75% 特异性）。当醛固酮以 pmol/L 为单位测量时，ARR 大于 900 与原发性醛固酮增多症一致。ARR >30，特别是在 PAC ≥ 15 ng/dL （555 pmol/L） 的情况下，已被证明对 PA 的诊断具有 90% 的敏感性和 91% 的特异性 （29，43，97），而 >50 的比率实际上可诊断 PA （97）。当使用 DRC 而不是 PRA 时，ARR 的截止值会有所不同，而当使用 SI 单位而不是传统单位时，截止值会进一步不同 （45）。在确认肾素在内源性醛固酮产生不适当高的情况下受到抑制后，应对 ARR 进行解释。如果肾素抑制不足，应怀疑继发性醛固酮增多症和/或使用可提高肾素的药物（盐皮质激素受体拮抗剂、肾素抑制剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、ENaC 抑制剂、其他诱发容量收缩的利尿剂）。
为了优化PA的初始筛选评估，必须考虑测试条件的几个方面（98）。首先，ARR在早上收集时最敏感，在患者已经走动了2小时之后，并且在抽血前已经坐了5-15分钟（43）。理想情况下，低钾血症也应在筛查前纠正，因为它直接抑制醛固酮分泌。此外，改变醛固酮或肾素分泌的药物可导致假阳性或假阴性结果。β-肾上腺素能阻滞剂和中枢 α 受体激动剂可降低 PRA 分泌，并且经常在原发性高血压患者中产生假阳性 ARR。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 和血管紧张素受体阻滞剂 （ARB） 可增加 PRA 并导致假阴性筛查结果。然而，如果服用任何药物时的 ARR 较高，坦率地说，PAC 升高且 PRA 受到抑制，则原发性醛固酮增多症的可能性仍然非常高。盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯和依普利酮以及肾素抑制剂可升高 PRA 导致 ARR 假阴性。如果在使用盐皮质激素受体拮抗剂时PRA受到抑制，ARR仍可解释;然而，在 PRA 未抑制的情况下，在 ARR 提供信息之前，应停用盐皮质激素受体拮抗剂数周至数月，直到 PRA 被抑制。
了解各种药物对ARR的影响有助于解释结果。如果可能的话，理想的是在筛查PA前2-4周停用上述影响ARR的抗高血压药物;螺内酯和依普利酮，由于作用持续时间较长，应在测试前至少4-6周停止使用。然而，在中度至重度高血压患者中，停用抗高血压药物可能不可行。对 ARR 具有中性作用的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、肼屈嗪或 α 受体阻滞剂，可用于在筛查评估期间控制动脉压。
除ARR外，新研究还涉及其他可能对筛查PA具有高敏感性的生物标志物。血管紧张素 II 型 I 型受体自身抗体的滴度在 PA 中升高，并且已被证明在区分 APA、BAH、原发性高血压和血压正常的患者方面表现出鉴别能力 （99）。此外，新出现的证据暗示肾上腺激素和甲状旁腺激素调节之间存在复杂的串扰（100，101）;甲状旁腺激素水平可能能够区分PA患者和APA患者（102）。
在 ARR 阳性的患者中，随后需要确认或排除自主醛固酮分泌。证明醛固酮生产自主性的方法侧重于体积膨胀操作。扩容的选择包括口服钠负荷和静脉滴注盐水。其他确诊性检查可通过氟氢可的松抑制和卡托普利激发试验来完成（45）。还建议使用药物RAAS（肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统）阻断地塞米松，卡托普利和缬沙坦（施用卡托普利以抑制ACE活性，缬沙坦以抵消剩余的血管紧张素活性，地塞米松用于抑制ALDOSTERONE分泌的ACTH作用）的过夜诊断试验（103，104）（表2）。
当开具口服钠负荷试验以确认PA时，应指示患者食用高钠（200 mmol /天）饮食4天。这最好通过每天在常规饮食中添加4包肉汤来完成（每包含有1100毫克或48毫摩尔钠）。也可以使用氯化钠片剂，尽管根据我们的经验，由于胃肠道不适，这些片剂的耐受性可能很差。在高膳食钠摄入量的第四天，收集尿液醛固酮（或醛固酮排泄率）、肌酐和钠的 24 小时尿液收集。口服盐负荷应导致正常个体的血管外和血管内容量扩张和 RAS 抑制。醛固酮排泄量大于10-12 mcg/24小时（参考范围<10 mcg/24h），存在大于200 mmol/24小时的尿钠排泄证实了PA的诊断（45）。口服钠负荷的优点是患者和临床医生都更容易，因为它可以在门诊进行，而无需使用医院资源。然而，这不应用于严重不受控制的血压或中度至重度，未经治疗的低钾血症患者。在检测过程中应监测血压和钾水平，因为膳食钠负荷可进一步诱发或加重高血压和低钾血症（43，105）。
对于盐水抑制测试，在4小时内输注2升等渗盐水（500ml / h）。由于肺水肿的风险，不应对心功能受损的患者进行该检查。血管内容量扩张应抑制 RAS。在正常受试者中，PAC在盐水输注结束时降低到5ng / dL以下;水平大于 10 ng/dL 被认为是自主醛固酮产生的诊断。介于 6 和 10 ng/dL 之间的值被视为不确定值 （105，106）。
确认方法
| 协议 | 结果解读 | |
口服盐抑制试验 | ·通过补充片剂或膳食钠增加钠摄入量3-4天至>200毫摩尔/天 ·监测血压 ·提供补钾，保证血清水平 正常·3.测量24小时尿醛固酮排泄和尿钠第三或 4千日 | ·PA确诊：如果24h尿醛固酮排泄>12mcg，24h钠平衡>200毫摩尔 ·PA 不太可能：如果 24 小时尿醛固酮排泄<10mcg |
静脉盐水输注试验 | ·患者仰卧1小时后输注2L生理盐水。 ·4 小时（500 毫升/小时） 滴注 2 升生理盐水·监测血压、心率、钾 ·在时间=0h和时间=4h时测量血浆肾素和血清醛固酮 | ·PA确认：4小时醛固酮水平>10纳克/分升 ·PA 不太可能：4 小时醛固酮水平< 5 ng/dL |
卡托普利试验 | ·在坐姿 给予25-50mg卡托普利·在时间=0h时测量肾素和醛固酮，在时间=2h 时再次测量肾素和醛固酮·监测血压 | ·PA确诊：血清醛固酮高肾素抑制* ·PA 不太可能：肾素升高，醛固酮抑制* *不同的解释，没有特定验证的临界值 |
氟氢可的松抑制试验 | ·给予0.1毫克氟氢可的松q6h，持续4天 ·每日补充75-100毫摩尔NaCl，确保尿钠排泄率为3毫摩尔/千克/体重 ·监测血压 ·提供补钾，保证血清水平 正常·在第 4 天早晨坐着时测量血浆肾素和血清醛固酮 | ·PA确诊：第4天坐式血清醛固酮>6 ng/dL，配以PRA<1ng/mL/h ·PA 不太可能：醛固酮< 6 ng/dL |
氟氢可的松-地塞米松抑制试验 | 氟氢可的松 - 地塞米松抑制试验（FDST）（61）给予氯化钠（2g，每日3次，随餐服用）加口服氟氢可的松（0.1mg，每6小时一次，持续4天）以及葡萄糖酸钾（4.68g，每日三次）以维持血清钾在正常范围内（3.5-5.5 mEql / l）。第4天午夜加入2毫克地塞米松（晚餐后2小时）（12) | ·PA 确诊：直立血浆醛固酮> 82 pmol/l，ARR 在第 5 天 0830 小时> 26（需要同时测量皮质醇（< 54 nmol/l）以确认患者的依从性） |
卧式低剂量地塞米松抑制（LDDST）-盐水输注试验 | 地塞米松给药2mg /天（0.5mg / 6小时），连续2天。在第3天（0830小时）的清晨保持卧位，并在静脉输注2升0.9%生理盐水期间持续4小时。在开始输注前和 4 小时后取样肾素、醛固酮、皮质醇和钾，并持续监测血压和心率 （12) | ·PA 确诊：输注后血浆醛固酮 <68 pmol/l 和 ARR < 10 pmol/mU |
卡托普利-缬沙坦-地塞米松试验（103) | 第1天午夜，最后一餐后至少2小时：2mg地塞米松，50mg卡托普利和320mg缬沙坦。 第2天早上：在血液采样前1小时给予额外剂量的50mg卡托普利，在08：30至09：00之间进行（皮质醇，酒精性肝病，REN，ACTH和钾水平）。抽取所有血液样本，参与者保持在无压力的环境中至少30分钟。 | ·PA 已确认：ARR 的截止值分别为 0.3ng/dL/μU/mL （9pmol/IU），醛固酮的临界值分别为 3.1ng/dL （85pmol/L） |
一旦原发性醛固酮增多症的生化诊断得到确认，需要进一步检测以确定病因并确定醛固酮分泌过多的来源。区分APA，BAH和不太常见的PA形式（如GRA）很重要。单侧肾上腺切除术可治愈30-70%的APA或UAH患者的高血压，并且总是逆转低钾血症（38，107）。相比之下，BAH的双侧肾上腺切除术仅治愈<20%的患者的高血压（41，108）。因此，APA 或 UAH 的治疗选择是手术治疗，BAH 和 GRA 通常倾向于药物治疗。
生化特性可以帮助诊断PA的各种原因。年龄（<50 岁）、严重低钾血症（<3.0 mmol/L）、高血浆醛固酮浓度（> 25 ng/dl）和高尿醛固酮排泄量（>30 ug/24 小时）有利于 APA 与 BAH 的诊断。除了血清钾< 3.5 mmol/L 或估计的肾小球滤过率> 100 mL/min/1.73 m 外，还存在经典的单侧 Conn 腺瘤2对于APA几乎是100%特异性的。然而，虽然这些临床工具敏感或特异性，但在大型队列中缺乏验证，因此不能作为确定个体患者潜在病因的手段（40，43，97）。
PA 患者应接受肾上腺的影像学评估，以定位来源并确定潜在手术方法的解剖结构。使用薄片 （3mm） 螺旋技术进行计算机断层扫描 （CT） 是可视化肾上腺的最佳放射成像程序，主要用于排除可能代表肾上腺皮质癌的大肿块，这些肿块通常大于 4 cm 大小。观察孤立性低密度肾上腺结节（通常大小< 2 cm）可支持 APA 的诊断。肾上腺腺瘤在 CT 扫描 （<10 HU） 时通常富含脂质，10-15 分钟后造影率大于 50%。然而，即使存在提示APA的生化特征，也只有三分之一至一半的患者有孤立性腺瘤的CT阳性结果（109，110）。在原发性醛固酮增多症患者中，两个肾上腺在解剖学上异常的情况也并不少见。此外，需要强调的是，影像学异常与功能等效物无关。无功能的肾上腺"偶发瘤"并不罕见，特别是在40岁以上的患者中;这些在放射学上与APA无法区分，并且可以与同侧或对侧肾上腺中的APA共存。最近的研究表明，在PA患者中，产生醛固酮的腺瘤以及无功能的肿瘤更有可能在左侧发展（111）。然而，数据表明，通过 CT 扫描确定的肾上腺解剖结构可能错误地预测了很大一部分患者的病因以及醛固酮源的侧向化 （63，109）。
肾上腺静脉采样 （AVS） 是一种定位技术，被认为是区分 PA 单侧与双侧疾病的"金标准"。AVS涉及从左右肾上腺静脉以及下腔静脉（IVC）取样，以测量醛固酮和皮质醇浓度。许多人赞成使用促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激进行AVS，可以连续施用或作为推注给药，并且可以最大限度地减少手术过程中压力引起的醛固酮分泌波动，以及最大化APA的醛固酮分泌（13，43，54，112）。然而，其他研究表明，ACTH不会显着提高手术的诊断准确性，部分原因是它可能增加对侧分泌物而不是APA本身，因此会钝化偏向（13，113，114）。最近有人提出，只有经验不足的中心才能同时进行双侧导尿，才有理由使用促肾上腺皮质激素刺激。相反，进行AVS的更有经验的中心应进行导管研究，以避免促肾上腺皮素可能对侧向化产生的混杂效应（114）。
从AVS派生的多个变量可用于确定醛固酮分泌过多的侧向化（115）。皮质醇校正醛固酮比率（A / C比率）通过将醛固酮浓度除以同一位置中取样的皮质醇浓度来确定，以校正稀释效应。最近的观察性研究还表明，也许确认对侧抑制的最敏感方法是当来自对侧肾上腺静脉的基础醛固酮浓度与外周静脉中基底醛固酮浓度的比率小于1.5（13）。
使用这种方法，据报道，AVS对检测单侧疾病的敏感性为95%，特异性为100%（63）。对于根据生化标准发生 APA 的可能性高的患者，肾上腺静脉取样可能没有必要，如果年龄小于 40 岁，则单侧肾上腺结节> 1cm 且对侧腺解剖学正常（43，63）。在所有情况下，如果进行肾上腺静脉采样，则应由经验丰富的血管造影师进行，以增加手术成功的可能性（63）。
反对使用肾上腺静脉采样有令人信服的论据。长期以来，肾上腺静脉采样一直被认为是定位的黄金标准，并被大多数专家和专家协会推荐，直到2016年，肾上腺静脉采样从未在随机对照试验中进行测试。"SPARTACUS"研究是第一项大型随机对照试验，旨在评估使用肾上腺静脉采样与使用横断面成像结果的决策相比，是否会影响一年后的临床结果（116）。该研究显示，随访1年后，患者的抗高血压药物需求或临床表现没有显着差异（116）。尽管使用MR拮抗剂进行药物治疗是BAH的首选，但缺乏规定有效降低这些患者心脏代谢风险的最佳目标和靶点的纵向和前瞻性研究（45）。因此，对长期推荐的自由使用肾上腺静脉采样的这一挑战表明，根据CT或MRI结果进行手术或药物治疗的经验性治疗可能会产生有效且具有成本效益的结果（117，118）。一些研究已经争论了是否需要AVS，但仍然没有达成共识（119-122）。
PA 的治疗取决于潜在的病因。最佳治疗的目标是减少慢性醛固酮过量对心血管的不良影响，例如左心室肿块增加/中风/心肌梗死/心力衰竭和心房颤动，血清钾正常化和血压正常化，这些通常在醛固酮增多症矫正后持续存在。
手术通常是APA的首选治疗方法，并且通常使用腹腔镜技术（前路或后路）进行（123），这减少了患者的恢复时间和住院费用。一种较新的治疗方法，也是手术切除的潜在替代方案，是单侧APA的射频消融术。影像定位和射频技术的进步已经证明，可安全有效地消融APA，其长期结局（关于血压、钾和使用的抗高血压药数量）与APAs的手术切除没有什么不同，但可以说住院时间更短（124，125).然而，已经报道了几种不良反应，包括高血压发作，腹痛，血尿，胰腺炎，气胸，肾上腺脓肿形成等（126-128）。射频消融术的一个明显优势是可以选择避免手术，而是追求成像引导的针头放置和消融;然而，一个明显的缺点是无法获得组织病理学，因为该程序会原位破坏病理组织。APA的切除或消融可以治愈或改善高血压，并且总是逆转低钾血症。单侧肾上腺切除术可治愈30-70%的APA或UAH患者的高血压（39，108）。数据表明，如果有高血压家族史且术前使用两种或两种以上抗高血压药物，则出现于心上腺切除术后高血压消退的可能性较小（21，41，107）。在APA患者的围手术期和术后管理中应谨慎行事。术前，高血压和低钾血症应得到良好控制，这可能需要加用盐皮质激素受体拮抗剂（45）。术后，对侧肾上腺醛固酮分泌的抑制是预期的，并可能导致短暂的低肾素血症性醛固酮减退症状态。因此，一些患者表现出术后盐耗、轻度高钾血症，如果钠限制，脱水和直立性低血压的风险增加。钾和盐皮质激素受体拮抗剂应在手术后停用。PAC可以在术后测量作为手术反应的指示，但是，术后PRA的重新平衡可能需要数周至数月。血压往往在术后1-6个月显示出最大的改善。对于不是手术候选者或选择不接受手术的患者，应寻求醛固酮增多症的药物治疗（47），如下所述。
BAH 最好使用盐皮质激素受体 （MR） 拮抗剂进行药物治疗。然而，应该注意的是，在严重不对称的BAH的情况下（AVS表明一个肾上腺显然产生绝大多数醛固酮），单侧肾上腺切除术可以被认为是"增加"醛固酮过量的主要因素，如果它可以改善患者的生活质量或整体福祉。尽管使用MR拮抗剂进行药物治疗是BAH的首选，但缺乏规定有效降低这些患者心脏代谢风险的最佳目标和靶点的纵向和前瞻性研究（45）。当在绝大多数BAH病例中进行药物治疗时，可用的选择是盐皮质激素受体拮抗剂依普利酮或螺内酯，它们可防止醛固酮激活MR，依次导致钠丢失，血浆量减少和PRA升高（129）。所需的螺内酯剂量通常在每天50mg至400mg之间，通常每天给药一次。剂量可每两周向上滴定一次，直至血清钾值达到 4.5 mEq/L。研究报告平均收缩压和舒张压分别降低25%和22%（130，131）。
然而，虽然它对控制血压和低钾血症是有效的，但螺内酯的使用受到副作用的限制。由于螺内酯的抗雄激素作用，男性乳房发育和勃起功能障碍经常发生在男性的长期治疗期间（132）。使用6个月后，男性男性乳房发育症的发生率高达 >52%（133）。在女性中，螺内酯可能导致月经功能障碍，主要是经间期出血。疲劳和胃肠道不耐受是其他常见的副作用。依普利酮在I型肾MR上具有相似的拮抗作用，没有抗雄激素活性，因为它不与雄激素或黄体酮受体结合，因此副作用较少。感觉具有螺内酯的60%的MR拮抗剂效力（43）。依普利酮的半衰期较短，如果每天服用两次，效果会更好。起始剂量为25毫克，每日两次。为了在PA中实现足够的反应，通常需要高于100mg /天的剂量（134，135）。
在没有钾补充剂的帮助下，靶向中高正常血清钾浓度可能提示足够的盐皮质激素受体阻断。还建议监测最佳值高于1ng / mL / h的血浆肾素活性，以显着降低主要心脏代谢事件和死亡的风险（28）。几项研究报告称，接受高剂量MR拮抗剂治疗的PA患者，其肾素活性增加，发生重大心血管事件（心房颤动，糖尿病事件，心肌梗塞，心力衰竭住院治疗或中风和事件死亡率）的风险显着降低。重要的是，与使用较低剂量MR拮抗剂治疗的原发性醛固酮增多症患者相比，这些心血管事件以及死亡和心房颤动的超额风险降低，其肾素活性仍然被抑制/检测不到。在这些患者中。据报道，与被诊断为原发性高血压的年龄匹配患者相比，心血管事件和心房颤动的风险约为3倍，死亡风险高出63%（28，29，136）。然而，在肾小球滤过率下降的情况下，当MR拮抗剂治疗增加高钾血症的风险增加时，使用高剂量MR拮抗剂进行优化可能并不理想（29）。
当螺内酯/依普利酮不能控制血压或副作用限制耐受性时，可能需要增加其他抗高血压治疗。已使用保钾利尿剂，例如ENaC抑制剂氨苯蝶啶或阿米洛利，尽管它们通常不如螺内酯有效（137）。二氢吡啶类钙通道拮抗剂也被证明可有效降低血压。饮食钠限制（<100 mmol/天），定期有氧运动和维持理想体重有助于BAH高血压药物治疗的成功（29）。正在评估新型治疗药物，如细利酮（一种基于二氢吡啶的非甾体 MR 拮抗剂）用于治疗 PA。这种较新的MR拮抗剂在临床前研究以及I期临床试验中显示，对心脏和/或血管活动具有有益的抗纤维化作用，并且对肾功能和肾脏钠钾稳态的副作用最小（138，139）。
糖皮质激素可补救醛固酮增多症（GRA）可以用低剂量的糖皮质激素如地塞米松成功治疗（96）。通过抑制ACTH释放，可以抑制醛固酮的异常产生。最低剂量的糖皮质激素可以使血压和钾水平正常化，应有助于减少副作用。可以测量PRA和PAC以评估治疗效果并防止过度治疗。MR拮抗剂依普利酮和螺内酯是GRA中高血压的替代疗法（140）。
继发性醛固酮增多症是醛固酮分泌过多的结果，因为肾素-血管紧张素系统 （RAS） 的激活增加。通过对比通常产生高血压的病因和不产生高血压的病因，可以最好地理解亚组（图3）。
继发性醛固酮增多症的最常见原因是由感知或有效循环血容量减少引起的躯体疾病，例如充血性心力衰竭和肾病综合征。重要的是，潜在躯体疾病的治疗和纠正以及容量扩张导致激活的RAS逆转。血压正常的患者继发性醛固酮增多症也应考虑 Gittleman 综合征和 Barter 综合征（参见图 3 和高血压部分的进一步讨论）。
利尿剂的使用也可引起继发性醛固酮增多症。这些发现可以模仿肾血管性高血压的发现，特别是在高血压患者中。长期使用利尿剂时，中度至重度细胞外和血管内血容量不足导致肾脏灌注不足，肾素释放增加，随后醛固酮产生过多。在极少数情况下，秘密使用利尿剂会产生误导性的生化发现。在适当的环境中，应高度怀疑，例如在医疗或辅助医疗工作者中，或在尝试使用药物方法减肥的个体中出现不明原因的低钾血症。
区分肾血管疾病和肾血管高血压很重要。虽然很大一部分成年人可能患有肾血管疾病（定义为肾动脉腔径减少50%或更大），但这些患者中只有一小部分经历严重且临床相关的肾脏灌注不足和缺血（141）。因此，在对这些患者进行治疗干预之前，需要记录结构和功能异常。
肾血管性高血压被定义为与单侧或双侧肾实质缺血相关的高血压。这种疾病有许多原因。肾动脉粥样硬化最为常见，占病例的90%。纤维肌肉发育不良占病例的不到10%（141）。在这些疾病中，肾脏灌注减少导致组织缺氧和灌注压力降低，从而刺激肾素从并列脊髓细胞释放，导致继发性醛固酮分泌。主动脉缩窄可因肾灌注不足而产生类似的病理生理学表现。
虽然肾血管性高血压可累及所有年龄段的患者，但由于该人群中动脉粥样硬化的患病率增加，因此常见于老年人（>50 岁）。当在50岁以下的患者中发现时，肾血管性高血压在女性中更常见，通常是由于两条肾动脉之一的纤维肌肉发育不良（141，142）。
在非常罕见的情况下，已经描述了肾上分泌素的肾脏并列脊髓细胞瘤（143）。这些患者通常有严重的高血压，伴有肾素和醛固酮水平明显升高、低钾血症和肾脏占位性病变。确诊包括记录无肾动脉狭窄时单侧肾素分泌。虽然罕见，但这种情况对诊断很重要，因为手术切除肿瘤可以治愈。
醛固酮增多症的继发性病因具有广泛的表型变异，不能通过经典表现来定型。
当临床怀疑肾血管性高血压，并且初始筛查显示 PRA 正常或升高时，应考虑进一步检测肾血管性高血压。应怀疑肾血管性高血压的临床特征包括突然发作的高血压、不明原因的急性或进行性肾功能不全、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂诱导的肾功能不全、肾脏尺寸不对称或年轻患者怀疑纤维肌肉疾病。重要的是，只有在检测到明显病变时才建议进行干预（142，144）。
肾血管性高血压的诊断需要两个标准：1）识别显着的动脉阻塞（结构异常），以及2）受影响肾脏分泌过量肾素的证据（功能异常）（145）。结构异常可以通过各种成像技术来检测。金标准是肾动脉造影，但计算机断层扫描 （CT）、双工多普勒超声和磁共振血管造影是合理的非侵入性替代方案 （142，144–146）。尽管有多种筛查选择，但目前没有单一的测试表明，如果阴性，则完全排除真实动脉中的狭窄病变。在各种选项中进行选择在很大程度上取决于临床怀疑的程度，技术的可用性，检查的成本以及执行和解释结果的医生经验。肾功能不全的存在是确定最合适的诊断方法的重要考虑因素。
评估肾动脉狭窄病变的功能意义可以通过卡托普利肾脏造影来完成。对于该程序，在注射放射性同位素前一小时施用25-50mg卡托普利。在正常情况下，给予血管紧张素转换酶抑制剂可减少血管紧张素II介导的血管收缩，并导致传出小动脉松弛和肾小球滤过率（GFR）增加。如果传入血流因狭窄病变的存在而固定，则这种反应会减弱，因此两个肾脏之间的放射性同位素排泄之间的差异增强。相对于未受影响的一侧，受影响侧的延迟排泄提供了肾动脉狭窄的功能证据（147）。虽然卡托普利肾造影不推荐作为肾动脉狭窄的筛查试验，因为根据所研究的人群，敏感性和特异性各不相同（144），但它是评估狭窄病变临床意义的工具，并且对有益的血运重建结果具有很高的阳性和阴性预测值（144）。
肾动脉狭窄可通过单独药物治疗或联合血运重建进行治疗。治疗目标是控制血压，以及预防肾功能下降和继发性心血管疾病（144，146）。对于肾动脉纤维肌肉发育不良，推荐的原发性血管成形术。在动脉粥样硬化性肾血管疾病的情况下，与单独的血管成形术相比，与单独的血管成形术相比，血管成形术更可取，因为数据表明，骨部肾血管狭窄的结局有所改善。然而，必须指出的是，来自随机对照试验的1级数据很少表明血运重建在动脉粥样硬化性肾血管疾病中具有生存优势（148）。在所有情况下，有经验的介入血管造影师应进行血管成形术。修复肾血管性高血压的手术仅用于既往血管成形术不成功的患者。
还应进行积极的药物治疗，对于许多动脉粥样硬化性肾血管性高血压患者，这可能就足够了。鉴于 RAS 在疾病病理生理学中的核心作用，血管紧张素转换酶抑制剂和 ARB 是药物管理的首选药物，具有抗高血压和肾上腺保护作用。然而，必须谨慎行事，因为开始使用任一药物很少与急性肾功能衰竭的沉淀有关，尤其是在严重双侧肾动脉狭窄的患者中。作为推论，高血压患者开始使用这些药物后肾功能急性恶化应提示临床医生考虑双侧肾动脉狭窄的诊断（141，144）。
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