D-二聚体新的应用方向

随着人们对于血栓认识的不断加深，D-二聚体（D-Dimer）已作为临床实验室用于血栓排除最常用的检测项目。然而，这仅仅是对D-Dimer的初级解读，现在很多学者针对D-Dimer本身及与疾病相关性的研究，又赋予了D-Dimer更为丰富的意义，本期内容带领大家领略其新的应用方向。 

D-Dimer的应用理论基础

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D-Dimer升高，代表体内凝血系统及纤溶系统的激活，该过程表现出高转化状态。D-Dimer阴性，可以用于血栓排除（最核心的临床价值）；而D-Dimer阳性，不能证明血栓栓子的形成，具体是否形成血栓栓子，还需要根据这两个系统的平衡状态进行判断。

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D-Dimer的半衰期为7-8h，并且在血栓形成后2h即可被检测到。该特点能很好的能与临床实践相匹配，不会因为半衰期过短而很难被监测到，也不会因为半衰期过长失去监测的意义。

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D-Dimer在离体后的血样中，至少能稳定24-48h，使得体外检测的D-Dimer含量可以准确反映体内D-Dimer水平。

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D-Dimer的方法学都是基于抗原-抗体反应，但是具体的方法学多而不统一，试剂中抗体多样化，检测的抗原片段不一致，在实验室选择品牌时，需要甄别。

D-Dimer的传统临床应用

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VTE排除诊断：

D-Dimer检测结合临床风险评估工具可以高效地用于深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除诊断。

用于血栓排除时，对D-Dimer试剂、方法学等具有一定的要求。根据D-Dimer行业标准，结合验前概率要求阴性预测率≥97%，灵敏度≥95%。

2  

弥散性血管内凝血（DIC）的辅助诊断：

DIC典型表现是纤溶系统亢进， 能反映纤溶亢进的检测在DIC评分系统中占据重要地位。临床表明，DIC患者D-Dimer会显著增高（10倍以上），国内外DIC诊断指南或共识中，均将D-Dimer作为诊断DIC的实验室指标之一，并且建议将FDP进行联合开展，可以有效提高DIC诊断效率。DIC的诊断不能仅依靠单一的实验室指标及一次检查结果得出结论，需要结合患者临床表现和其他实验室指标综合分析并动态监测，才能判断。

D-Dimer的新型临床应用

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D-Dimer动态监测预测VTE形成：

前面介绍，D-Dimer的半衰期为7-8h，正是因为这个特点，使D-Dimer可以动态监测预测VTE形成。对于一过性高凝状态或者微血栓的形成，D-Dimer会轻度升高后迅速下降。而当体内有持续性新鲜血栓形成，体内的D-Dimer会持续性升高，呈现山峰状的升高曲线。对于血栓高发人群，如急重症、外科术后等患者，若出现D-Dimer水平快速增高的表现，要警惕血栓形成的可能。《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》中，推荐，骨科术后中、高风险，建议每隔48h动态观察D-Dimer变化，D-Dimer持续阳性或升高的患者，及时行影像学检查排查DVT。

2

D-Dimer作为多种疾病的预后评价指标：

由于凝血系统与炎症、内皮损伤等之间的密切关系，在感染、手术或创伤、心衰、恶性肿瘤等一些非血栓性疾病中也常观察到D-Dimer的升高。在研究发现，这些疾病最常见的不良预后还是血栓形成、DIC等，这些并发症中大多数恰恰是最常见引起D-Dimer升高的相关疾病或状态。所以D-Dimer可以作为疾病广泛且敏感的评价指标。

对于肿瘤患者，多个研究发现D-Dimer升高的恶性肿瘤患者1-3年生存率显著低于D-Dimer正常者，D-Dimer可以作为评价恶性肿瘤患者预后的指标。

对于VTE患者，多个研究证实VTE患者抗凝期间D-Dimer阳性患者后续血栓复发的风险是阴性患者的2-3倍，另一份纳入7项研究共计1818例受试者的荟萃分析显示，D-Dimer异常时VTE患者血栓复发的主要预测因子之一，D-Dimer目前已被列入多个VTE复发风险预测模型。

对于机械瓣膜置换术（MHVR）患者，一项入选618例受试者的长期随访研究显示，MHVR后华法林期间D-Dimer水平异常者发生不良事件的风险约是正常者的5倍左右，多因素相关性分析证实D-Dimer水平是抗凝期间的血栓或心血管事件的独立预测因子。

对于房颤（AF）患者，D-Dimer可以预测口服抗凝中的血栓事件和心血管事件。一项对269例房颤患者随访2年的左右的前瞻性研究显示，口服抗凝期间，INR达标的患者中约23%表现出D-Dimer水平异常，而出现D-Dimer水平异常的患者发生血栓事件和合并心血管事件的风险分别是D-Dimer水平正常患者的15.8倍和7.64倍。

对于这些特定的疾病或特定的病人，D-Dimer升高或持续性阳性，往往预示着预后不良或病情恶化。

3

D-Dimer在口服抗凝治疗中的应用：

D-Dimer决定口服抗凝治疗的疗程：对于VTE患者或其他血栓患者，抗凝治疗的最佳时限目前仍无法定论。无论是NOAC，还是VKA，国际相关指南建议抗凝治疗第三个月时根据出血风险高低，决定是否进行延长抗凝，而D-Dimer可以为此提供个体化的信息。

D-Dimer指导口服抗凝剂强度调整：华法林和新型口服抗凝药物是目前临床最常用的口服抗凝药物，其均可降低D-Dimer水平，是药物的抗凝作用减少了凝血系统和纤溶系统的活化，从而间接使D-Dimer水平下降。有实验结果表明，D-Dimer指导的抗凝患者有效降低了不良事件发生率。

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D-Dimer在COVID-19患者的应用：COVID-19从一定意义上讲，是一种免疫紊乱诱发的血栓性疾病，肺部弥漫性炎性反应及微血栓形成，据报道，20%以上的COVID-19住院病例发生VTE。

入院时D-Dimer水平可独立预测患者院内死亡率，筛选出潜在的高风险患者。目前在全球，D-dimer已经成为COVID-19患者入院时关键的筛查项目之一。

D-Dimer可用于指导COVID-19患者是否启用肝素抗凝治疗。据报道，D-Dimer≥参考范围上限6-7倍的患者，启动肝素抗凝，可显著改善患者预后。  

动态监测D-Dimer，可用于评估COVID-19患者VTE的发生。

D-Dimer监测，可用于评估COVID-19的病情转归。

D-Dimer监测，在疾病治疗面临抉择时，D-Dimer可否提供一些参考信息，国外有多个临床试验正进行观察。

总之，D-Dimer检测已不再局限于VTE排除诊断，DIC检测等传统应用。D-Dimer在疾病的预测、预后、口服抗凝药使用以及COVID-19中均可起到重要的作用，随着研究的持续深入，D-Dimer的应用会越来越广泛，将会开启其应用的另一篇章。 

参考文献

张李涛，张真路. D-二聚体2.0：开启临床应用的新篇章[J]. 临床实验室, 2022, 十六(1):51-57.

文章来源：赛科希德，订阅号若有侵权或转载限制请联系我们（或在公众号下方留言），我们将第一时间联系您并进行删除。

编辑：青翠欲滴

审校：晨晨

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