秦永方DRG/DIP讲座100期之11：DIP政策盘点

   秦永方DRG/DIP讲座100期：

之11：DIP支付改革政策盘点

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。伴随着全国各地DIP付费落地推行，倒逼医院DIP精益运营管理，实现医院高质量发展。鉴于目前DIP推行中，出现医院管理者“紧张”和“焦虑”，医务人员“恐慌”和“迷茫”的现状，适逢笔者主编的《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》协和出版社出版发行，结合笔者调研探索研究感悟，推出系列讲座100篇，与同道分享交流。面对DRG/DIP支付方式改革推进，从本期开始对DIP分38期介绍。

之11：DIP专辑--DIP支付改革政策盘点

 DIP支付方式改革是深化医改与医保制度改革的重要组成部分，与DIP支付方式改革的相关政策包括医保改革顶层设计、医保支付方式综合政策以及与公立医院改革等其他相关改革政策等。

1、医保改革顶层设计政策

最早是2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）明确提出，积极探索实行按病种等付费方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

2017年，国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。要求，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

2020年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发［2020］5号）强调，持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，要持续优化医疗保障支付机制，持续深化医保支付方式改革。在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。明确提出，到2025年要实现按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的70％的发展目标。

2、DIP支付改革政策

2020年10月，国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发［2020］45号）明确，用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。

2020年11月，国家医疗保障局办公室《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）明确， DIP 及分值付费的原理与方法，分值计算及医保基金结算、医保监管及监测评价指标等。确定了《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组。强调，各试点城市要围绕《技术规范》，制定本地的总额预算管理办法，确定核心病种的点数以及其他有关住院病例的点数换算办法。根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。加强适应病种分值付费特点的监管体系研究，针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管，对可能出现的高套分组、冲点数等行为制定针对性措施。

2020年12月，国家医疗保障局办公室《关于建立区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库的通知》（医保办发〔2020〕54号）明确，建立区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库（2021年度），共200名，组织专家对试点城市开展培训、技术指导、监测评估等工作。

2021年7月，国家医疗保障局办公室《关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发［2021］27号）强调，医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

2021年11月，国家医疗保障局《关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发［2021］48号）明确，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

3、相关配套政策

DIP支付方式改革是实现医疗保障战略性购买的重要方式，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率、促使医院运营机制改革的关键机制。DIP的具体实施离不开一系列标准和规范主要包括医疗保障基金结算清单填写规范、住院病案首页数据填写质量规范、15项医疗保障信息业务编码标准、ICD编码基础规范等，国家医保局出台的一系列规范，为推进DIP实施提供了较好的基础支撑。

2019年6月，国家医疗保障局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发 [2019] 39号）明确了，医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法。

2019年10月，国家医疗保障局《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号），制定了医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法，过实行全国“医保业务编码标准动态维护”。

2020年5月，国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号），加快推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。

2020年11月，国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知（医保办发〔2020〕51号）强调，加快贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，实现全国医疗保障信息业务一码通，是当前医保工作的一项紧迫任务。

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