【胆道疾病患者的福音】经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD）

　　PTCD专病门诊

　　经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。对很多胆道疾病来说，PTCD是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。

　　基本介绍

　　中文名：经皮肝穿刺胆道引流

　　外文名：percutaneous transhepatic cholangial drainage

　　缩写：PTCD

　　引导： B超或DSA

　　适应证

　　恶性胆系肿瘤的姑息治疗

　　胰头癌、壶腹癌、胆系恶性肿瘤等可造成梗阻性黄疸，此类患者大多高龄，或伴有心脑肺基础性疾病，且发现时多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。

　　胆道梗阻会引起胆道压力增高，造成皮肤巩膜黄染;还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。

　　胆汁引流方法包括：经皮穿刺、内镜下胆汁引流(EPD)及胆肠吻合术。其中，PTCD被广泛的应用。PTCD可通过内引流和外引流的方式引流胆汁。对于恶性梗阻性黄疸患者，术中导丝不易经过狭窄，单纯的外引流方式较为常见。多侧孔导管远端通过狭窄可实现内引流，这种方式近似生理性胆汁引流，相比于外引流胆汁流失更少，对肠道功能影响较小，更加被推崇。经PTCD管置入支架经过狭窄段同样可以实现内引流，现已成为治疗胆系恶性肿瘤的一种重要的姑息治疗方法。此外，PTCD术后经导管植入I粒子行进一步放射治疗同样在临床上有一定疗效。

　　急性化脓性胆管炎的胆道减压

　　急性化脓性胆管炎(AOSC)严重威胁着患者生命，其最常见病因为胆管结石，其次为肿瘤。一旦确诊，原则上应紧急解除胆道梗阻并降低胆管内压力。PTCD、EBD或手术治疗均可解除胆道梗阻，实现胆道减压，达到治疗目的。

　　PTCD可使不少高危、高龄、无法耐受手术的患者渡过危险期，为择期手术创造了条件，从而大大降低择期手术的病死率，因其操作相对简单、损伤小、疗效值得肯定等优点，PTCD对AOSC的治疗值得推广。

　　胆道疾病的术前準备

　　胆道结石或肿瘤患者因胆汁淤积，可出现肝功能不良、黄疸、血浆蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至胆管炎、胰腺炎等表现，而这些可能推迟手术时间并影响手术的结果。

　　PTCD等术前胆汁引流方法可以解除胆汁淤积、改善肝功能、调节凝血和免疫功能，减少术前準备时间。

　　利用PTCD管形成的纤维窦道可行经皮经肝穿刺胆道镜探查术(PTCS)为无法手术的肝内外胆管结石患者取石治疗，穿刺置管后一般需要4～6周时间形成成熟的纤维窦道。

　　根据以上内容，参照PTCD2010年的质量改进指南，总结其适应证：(1)恶性梗阻性黄疸需姑息性胆道减压治疗;(2)良性胆道狭窄或急性胆管炎需胆道引流减压;(3)胆道手术需术前减黄準备;(4)需经皮胆道入口行支架植入、狭窄胆道扩张、结石或异物取出、近距离放射治疗;(5)需经皮胆道入口行胆道造影或病理活检为胆道疾病做诊断参考。

　　并发症

　　堵塞和脱位：当引流管引流液突然减少或未见引流液，黄疸复发，应考虑引流管堵塞或脱位。血块、感染灶、肿瘤生长是常见堵塞原因。但阻塞常常发生在患者出院后的家中，因此导管沖洗应包括在日常家庭护理中。

　　对于脱位，预防重于处理。应仔细牢固将引流管固定在腹壁，防止引流管受压，最好不要将引流管固定于床边，患者及家属意识引流管脱位的危险性，家庭护理至关重要。

　　出血：一般长期梗阻性黄疸的患者凝血功能差，且穿刺本就易损伤血吧 管造成出血，由于肝脏是实质性器官，一般肝内小血管损伤引起的出血可不需处理;但经扩张器扩张窦道、反覆多次穿刺操作或伴有腹水的患者应注意术后出血。为防止出血术前要充分结合影像学检查，置入引流管时应在透视下调整到对胆道低张力的位置，术中术后都要密切监测血压。

　　感染和发热：胆汁引流不充分造成胆汁淤积、引流管留置时间过长、肠内容物反流入胆道等因素易造成胆道滋生细菌引发感染。

　　其他并发症：胃肠道功能紊乱也是常见的并发症。胆汁内大量的胆盐、胆汁酸等对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用。持续大量胆汁丢失后常导致代谢紊乱，脂溶性维生素缺乏，肠蠕动减缓延滞等。胆汁回输可减少此并发症的发生。

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