书记说｜葛孟华：直面“慢病焦虑”，绍兴二院金字塔管理策略与“8369”做法初见成效

记者：富谷

来源：健康县域传播平台

编者按

根据世界卫生组织及联合国定义，65周岁以上老人占总人口比例超过21%即为超老龄社会，而我国第七次人口普查数据显示，到2020年底，全国60周岁及以上人口约为2.64亿，占人口总数的18.7%，其中65岁及以上老年人口达19064万，占总人口的13.5%。

这之间虽有近8个百分点左右的差距，似乎仍有足够多的时间来想办法，但实际上，我们早已处在未富先老到边富边老的尴尬中。《2018年中国慢病报告》中披露数据显示，我国现有高血压人口2.7亿，血脂异常1.6亿，高血脂超1亿，糖尿病9240万，超重或者肥胖症7000万—2亿，脂肪肝1.2亿，平均每10秒就有一个人罹患癌症，平均每30秒就有一个人罹患糖尿病，平均每30秒至少有一个人死于心脑血管疾病。

《中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》也得出同样结论，我国慢性病发病人数在3亿左右，其中65岁以下人群慢性病负担占50%。城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。

谁来安抚和解决这一群体的“慢病焦虑”？实际上早已不是单个家庭问题，而是全社会共同投入力量的公共事业，然而高投入、回报周期长、健康教育普及低、医保报销、医防分离等现实问题，依旧让各方步履维艰，尤其是身处县域的公立医疗机构，如何破局就显得尤为关键。

尽管工作难度不小，但 在浙江省绍兴第二医院党委书记葛孟华看来，公立医院抓慢性病管理不仅是自身生存发展的需要，更是实现以治病为中心向以健康为中心转变的重要抓手，但要做好慢性病管理仍有6个问题要解决：

1.慢性病病程长，需要通过日常管理、长期干预，工作量巨大；

2.患者依从性差，特别是老年慢性病患者，未按时服药，不及时复诊；

3.支付问题，无明确支付方，国家规定慢性病管理、健康管理，不得使用医保结算；

4.缺乏成熟的知识库和疾病管理路径，管理人员缺少知识储备；

5.医生积极性不高，日常诊疗工作已经非常繁复，没有绩效激励难以调动积极性；

6.数据利用率低，原数据散落在各系统中，无法做有效的数据分析。

这是他多年医院管理经历中所看到的问题一角，作为一家具有112年建院历史的医院的掌舵者，他深知其发展不易，“省级医院的虹吸之忧，周边三甲医院的合围之势，附近6家三乙医院的竞争之态，都成为我院在推进高质量发展时不得不考虑的因素。”

但办法也在经年累月中产生，这便是在浙江省医共体改革和“数字化改革”浪潮中诞生的医共体慢病管理中心和全程慢病管理云平台。

在对绍兴第二医院的这一创新模式进行研究分析以及与葛孟华书记的交流中，我们试着带大家了解该院所推行模式的三个主要问题：

1.政策依据有哪些？时间周期多长？核心指标哪些？

2.什么是慢病管理的新模式？所谓新与旧有何不同？

3.依从性最好的具体表现有哪些？

“金字塔”管理新策略

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出，目前，我国70%的人处于亚健康状态，15%处于疾病状态，成年人血脂异常总患病率高达40.4%，2019年慢性病死亡人数占总死亡人数的88.5%，未来10年将有8000万人死于慢性病。

另一组数据披露，2010年到2015年，我国糖尿病患者增长19%，18岁及以上成人糖尿病患病率9.7%。CKD流行现状显示，由糖尿病引起的慢性肾脏病超过肾小球肾炎相关慢性肾脏病，成为慢性肾脏病首要病因，目前我国慢性肾脏病患者超过1.3亿，但知晓率仅10%左右。

这是国家出台多项政策的根源。国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2015－2025年）》，将降低重大慢性病过早死亡率作为核心目标，提出了16项具体工作指标，其中包括到2020年和2025年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率，分别较2015年降低10％和20％。

《“健康中国2030”规划纲要》也明确提出，到2030年，要基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15％，最终达到WHO全球非传染性疾病所致的过早死亡降低25％的目标。

在具体做法上，要求把健康融入所有政策，打造全方位、全生命周期的健康管理，推动由疾病治疗向健康管理转变，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业；鼓励利用可穿戴设备获取生命体征数据；支持在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理；鼓励健康管理师、心理咨询师等加入医生团队。

结合地方实际，绍兴第二医院建立了医共体慢病管理中心，组建了129个由总院专科医生、健康管理师和分院全科医师、公卫医生等人员组成的“1+1+1+1+X”的家庭医生签约服务团队，对体检与诊疗发现的慢性病患者开展院前、院中、院后的全程一体化管理。

推行的“金字塔结构”的管理策略，就是针对不同人群的不同管理策略：一是全人群的疾病筛查、健康教育、自我管理健康信息预警提醒和疾病预防；二是高危人群的健康档案、日常监控、行为管理、生活方式纠正等；三是患病人群的专病建档，慢病干预、指导跟踪、控制指标、防止并发症发生；四是对特需人群的增值服务管理，如减重管理。

此外，为了解决传统慢病管理模式单一，慢病群体锁定跟踪难，医患沟通渠道少，患者依从性差等问题，绍兴第二医院整合互联网+物联网+AI等新兴技术，建立面向区域慢病管理机构及患者服务的统一信息支撑平台，实现数据共享、信息互通，慢病患者数据区域内自动流转、业务智能化自动执行，同时减少重复录入、降低工作量，提高医护人员的工作效率，并提升区域居民体验感，更好落实区域慢病防控目标。

全程健康管理新模式

在实现“小病不出村，常见病不出乡(镇、社区)，大病不出县，疑难危重病再转诊”就医新模式的过程中，医共体发挥着极为重要的价值。绍兴第二医院作为浙江省医共体改革的试点单位，于2018年正式开展医共体建设工作，目前已建成平水、王坛、稽东、福全、兰亭、漓渚等六家下属医共体分院。

葛孟华表示，绍兴第二医院的医共体建设可以简单归纳为“8369”做法，即“八个起来”的建设路径：制度活起来、信息联起来、管理统起来、人员动起来、能力提起来、慢病管理起来、干劲鼓起来、健康强起来；“三个三”的建设目标：三统一、三统筹、三强化；“六大共享中心”的资源统筹：影像诊断、心电会诊、临床检验、病理诊断、消毒供应、临床技能培训中心；“九大管理中心”的管理架构：人力资源、财务、医保、后勤保障、招投标、信息、医疗质量、公共卫生和慢病健康管理中心。

特别是将慢病健康管理作为医共体建设的重中之重和实现“健康强起来”的基础工作。为此绍兴第二医院建立了医共体慢病健康管理中心和医共体慢病健康管理平台，借助互联网、物联网和AI技术，充分发挥家庭医生团队服务优势，开展慢病患者的院前、院中、院后全程一体化管理，实现医共体总院和分院之间慢病信息无缝对接，实现健康监管信息化，提高健康服务质量，同时建立物联网预警平台，实现健康数据平面化，改善健康管理效果。

1.院前管理，利用互联网对所有具有高危慢病风险的体检客户，开展以个性化宣教为主的健康管理团队干预、定期追踪评价服务的精细化健康管理。健康管理中心利用慢性病管理软件，筛选出需要追踪（血压、血糖、血脂、尿酸异常）的体检客户，利用微信、短信、电话等多种方式进行健康干预。对自愿参加长期健康管理的人群通过问卷调查、当面访谈等形式开展健康风险评估，确立健康干预计划，由院后疾病管理中心执行干预计划，并提供健康服3-6个月。

2.院中管理，包括门诊和住院两方面。门诊慢病患者由专科医生制定慢性病个性化复诊计划，慢性病自动入组后医生手动选择执行复诊提醒；住院患者入院后由护士进行健康教育评估，根据患者需求针对性健康宣教，也可根据疾病进行分组管理。目前医院已有3000多种宣教模板，知识库储备丰富。

3.院后管理，分为精细化随访和疾病精细化管理。精细化随访有别于通常的出院后普惠式电话随访，而是在患者出院前由主管医生为患者制订个性化随访计划，通过云随访系统推送到出院随访中心，由健康管理师根据推送信息按时进行个性化随访，健康管理师可随时查阅患者病历档案，使随访更有针对性；出院随访中心利用微信、短信、电话等多种形式通过云随访平台传送健康知识，指导饮食、锻炼、用药、复诊时间，给予专业健康指导，实现闭环式的健康管理。

对医共体辖区内患者，同时将相关信息发送到医共体分院和家庭医生服务团队，纳入家庭医生日常管理。目前医院各科室已根据病种制定不同疾病的随访计划模板400多种。

院后疾病精细化管理是针对有管理需求的患者提供的特需服务，医院建立了院后疾病管理中心，配备专职健康管理师，并与第三方公司合作搭建院后疾病管理云平台，患者可下载客户端APP，签订有偿服务知情同意书后，即纳入短期或中长期管理，实现健康管理师与人工智能相结合、院内院外相连通、线上线下相协同的连续性健康管理服务。

精细化管理的方案均由主管医师根据管理对象各类指标量身定制，充分体现个性化，健康管理师严格执行管理方案，及时发现、反馈并解决管理过程中各种问题，极大地提升了管理的依从性和有效性。

体现医院公益性

医院在慢病管理上需要花费大量的人力和财力，且慢病管理对医院而言并不赚钱，那医院图的是什么？

在葛孟华看来，县级医院存在学科和人才方面的先天劣势，随着省市级医疗资源向县域的布局，县级医院面临着更多的生存困境，实现县域内就诊率达到90%以上的目标也绝非轻而易举。绍兴第二医院通过深化医共体改革，优化家庭医生团队服务，建立慢病管理体系与信息平台，探索院后疾病精细化管理新模式，实现了多方共赢。

对患者而言，通过对疾病的全程管理和深度管理，疾病知识知晓率、依从性和管理的有效性显著提升。据统计，管理对象健康知识知晓率从47%提高到79%，健康行为形成率从53%提高到84%，慢病规范管理率达到80%以上，将显著减少慢性病并发急危重症的概率，降低再住院率。

对医院而言，通过对慢性病的长期管理，显著提高医患友好度和品牌影响率；同时，患者的复诊率明显提高，患者的忠诚度随之提高。据对500名患者半年内复诊率的统计，管理前后复诊率从62.3%提高到89.6%。

对政府而言，通过对慢性病的规范化管理，显著提高患者生存质量，减少并发症的发生率，减少住院次数，可以显著节约医保基金的支出。

绍兴第二医院通过三年多的慢病全程管理实践，也尝到了甜头。在医保DRG支付背景下，医院门诊人次稳步提升，住院病种结构得到改善，医保总额结算有盈余。据了解，绍兴第二医院医共体总院2020年得到医保奖励2614万元。

作为一家百年老院，如何在新形势下推进高质量发展，切实担当起县域龙头医院的重任，葛孟华充满信心。目前，占地111亩、建筑面积20.8万平方米、设置1200张床位（其中康复床位400张）的绍兴第二医院兰亭院区正在火热建设中，将于2024年投入运行。医院将围绕“做强五大中心、做精慢病学科、做大特色专科”这一宗旨，切实加强学科建设，提升综合服务能力，建设高水平县域医疗中心，并以慢病管理为重点，打造医共体柯桥样板。

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直播预告 01   县域健康大咖播99    

主题：全国县域医共体高质量发展系列直播-山西专场三  

时间：4月7日 19:00  

参与嘉宾：  

汪言安：健康界副总裁，健康县域传播平台总编辑

王萍：  山西省卫健委体改处一级调研员

国家卫生健康委卫生发展研究中心专家

李军：  高平市医疗集团党委书记

任艳萍：  太原市小店区医疗集团院长

张晓辉：阳高县医疗集团副院长

02   县域健康大咖播100    

主题：“迈向振兴——市县中医院高质量发展”系列直播专场第四期  

时间：4月8日 15:00  

参与嘉宾：  

汪言安：健康界副总裁，健康县域传播平台总编辑

郭守强：甘肃省秦安县中中医院院长

胡国强：浙江省长兴县中医院党委书记、院长

陈明：安徽省庐江县中医院党委书记

张剑：  黑龙江省甘南县中医院党总支书记

责任编辑：张含

审核：汪言安

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