创新自由谈丨心梗后室间隔破裂，如何选择机械循环支持治疗？

引言

  室间隔破裂(VSR)是急性心肌梗死的一种罕见却致命的并发症，通常表现为心源性休克。尽管积极干预，但仍与高住院死亡率密切相关。血流动力学不稳定的患者，建议立即进行手术，但理想的干预时机仍存在争议。机械循环支持(MCS)可以使血流动力学稳定并延迟治疗，然而，MCS和VSR病理生理之间的相互作用以及潜在的相关不良反应尚不清楚。本文通过回顾2000年至今，MCS和VSR相关的111项研究（2440例患者），评估了MCS对VSR相互作用，以期避免进一步的并发症或不正确的MCS选择。

VSR简介

  与临床医生印象不同的是，文献中心肌梗死后VSR主要发生在右冠状动脉闭塞，常见位置为后间隔。与前间隔穿孔相比，后间隔穿孔时血流动力学更不稳定，穿孔特征更为复杂，瓣膜结构受到的影响更大。  

视频1：前降支中段以远完全闭塞(标清)

视频1：前降支中段以远完全闭塞    

视频2：导丝通过后，可见室间隔内造影剂滞留，超声确认为VSR(标清)

视频2：导丝通过后，可见室间隔内造影剂滞留，超声确认为VSR 

约80%的VSR患者出现心源性休克，少数患者出现心脏骤停。从MCS到手术的平均时间为6天。超过三分之一的受试者需要紧急手术。绝大多数患者接 受了外科手术修复，少数患者接受了经导管介入治疗。   尽管有最佳的药物治疗，但如果不及时治疗，VSR几乎不可避免地是致命的，30天的死亡率超过了的90%。然而，尽管有许多技术改进，住院死亡率在过去20年里没有改变，VSR仍然是心脏外科手术中死亡率最高的手术（高达60%）。   室间隔穿孔患者血流动力学极不稳定，严格的术前管理可为后续治疗创造良好条件。术前管理目标是：①减少全身血管阻力，继而减少左向右分流；②维持心输出量和血压，确保周围器官灌注；③保持或改善冠状动脉血流量，保护残余心肌，维持心功能。   不同类型机械循环支持装置，对于心脏血流动力学影响不同（图1）。  

图1 红色箭头提示室壁张力，蓝色箭头为血流量和方向，绿色箭头为分流量和方向    

主动脉内球囊反搏（IABP）

  IABP是最简易的MCS设备。自20世纪80年代以来，IABP在VSR患者中被广泛应用，而且发挥了积极支持作用。其主要优势在于降低后负荷、室壁应力，并从而促进收缩力，增加心输出量，同时减少左向右分流。尽管IABP是最安全、最经济的MCS类型，但在更危重的患者中，单独使用IABP价值有限。  

体外膜肺（ECMO）

  V-A ECMO在难治性心源性休克患者的血流动力学稳定和心肺支持方面，正逐渐获得越来越多的赞誉和更广泛的应用。对于VSR患者，V-A ECMO被视为延迟手术的桥接治疗。ECMO可用于清醒的患者，以避免手术干预前的呼吸机相关并发症。但长时间使用ECMO可能导致患者出现严重的外周血管并发症。  

Impella

  Impella一种连续流动的血管内微轴泵，负责将心室内血液抽吸到动脉内。传统观点将心室血栓列为其绝对禁忌症，VSR则被认为是相对禁忌症，因为抽吸时坏死的心肌碎片存在外周栓塞风险。   在VSR患者中，Impella可以通过有效减轻左室负荷，降低心肌壁应力的同时，减少分流及肺充血，为后续手术修复提供血流动力学支持。然而，就对VSR病理生理的影响而言，基于左室的血流抽吸可能诱发室间分流反转（从右到左），导致全身氧饱和度下降，并伴有冠状动脉和脑缺氧的风险。为了避免这种并发症，有人提出可以联合使用ECMO（图2）。  

图2 不同机械循环支持装置联合使用对于血流动力学的影响    

TandemHeart

  TandemHeart是通过将心房内血流进行分流的一种微量泵。与Impella不同，其溶血和血栓发生率均较低，甚至可以用于伴有左心室血栓的患者。   左心房引流术可使左心室前负荷明显降低，同时避免了梗死心肌碎片被抽吸导致栓塞的风险。当然，过度的引流也可能会导致VSR处分流反转，导致缺氧性脑损伤等并发症。   与ECMO相似，过于引流可能会导致左心室后负荷增加，从而影响主动脉瓣开放，进而影响抵消掉前负荷减少带来的室壁张力下降。  

术前MCS选择策略

  为了确定每个患者适合哪种的MCS方案，应考虑各种因素，如梗死血管、VSR的大小和位置，是否存在右心室功能障碍，以及伴随的心脏疾病。如果经处理后，患者达到血流动力学稳定，可以安排延迟手术修复（7-10天）。   相反，如果血流动力学不稳定，则应该尽早安排手术治疗或选择姑息治疗（图3）。     图3 手术前VSR患者MCS方案选择    

术后MCS选择策略

  VSR术后应根据患者心室受损情况选择MCS方案。IABP可以作为基础治疗，在此基础上，为患者量身定制的个体化方案。例如，在围手术期使用V-A ECMO减轻左右心室负荷，可以增强心肌恢复，降低新鲜缝合线的张力，从而促进组织愈合，降低VSR复发的风险。   心肌恢复满意的情况下，可以在3-4天内脱机，最终在几天后去除IABP。然而，如果心室衰竭持续存在，应考虑长期MCS，为心脏移植作为提供过渡（图4）。   

图4 手术前VSR患者MCS方案选择

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。 

CCI心血管医生创新俱乐部

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本期策划   ：沈雳   本文作者   ：孔令秋   后期制作   ：凌武娟