抗血栓药物患者的区域麻醉ESAIC/ESRA联合指南

出血是椎管内麻醉和周围神经阻滞（PNB）的潜在并发症。服用抗血小板药物（APA）和抗凝药物的患者的风险增加。现有指南建议在阻滞和拔管前后进行一定时间的观察，以降低抗血栓药物诱发血肿形成的风险。然而，到目前为止，还没有指南探讨是否应在各种临床情况下调整这些时间间隔，如抗血栓药物的预防和治疗剂量、药物组合，有无使用逆转药物、出血风险评估、药物检测和超声引导等因素。因此，本文进行了系统的文献检索，目的是找到特定临床问题的答案。研究结果发表在2022年2月的European Journal of Anaesthesiology杂志。

背景    

出血是椎管内和周围神经阻滞后的潜在并发症。服用抗血小板和抗凝药物的患者这一风险会增加。欧洲麻醉学和重症监护学会与欧洲区域麻醉学学会的联合指南旨在就如何降低与实践相关的抗血栓药物引起的血肿形成风险和镇痛提供一套基于循证的建议。    

设计    

通过系统的文献检索，检查了7种药物对比剂和10种临床干预类型，研究目标为外周和椎管内血肿发生情况。    

结果    

临床研究的数量和质量有限，证据的确定性始终被评定为C级。本文纳入了40份临床实践报告。使用Delphi -process，57.5%的建议达成了高度共识（>90% 的一致意见），在42.5%的建议达成中度共识（75%至90%的一致意见）。    

讨论      

在椎管内操作或在出血风险较高的周围神经阻滞（深部、空间局限部位）之前和之后服用抗血栓药物时，应遵守特定的时间间隔。这些时间间隔因抗凝药物的类型和剂量、肾功能以及是否发生有创性穿刺而不同。药物检测可用于指导某些时间间隔，而维生素K拮抗剂和达比加群的特定逆转也可能影响这些时间间隔。超声引导、药物组合和出血风险评分不会改变时间间隔。对于出血风险较低的周围神经阻滞（浅表、可压缩），可不考虑这些时间间隔之规定。    

结论    

在服用抗血小板或抗凝药物的患者中，临床医师必须考虑神经阻滞前后和置入或拔出导管时的出血风险。管理此类患者的医疗团队必须意识到风险，并有能力检测和管理任何可能的血肿。 

目标

评估关于预防服用抗血栓药物的患者的椎管内和PNB出血并发症的现有文献。目的是制定一份循证实用指南，以降低与区域麻醉和镇痛实践相关的抗血栓药物诱发血肿形成的风险。

临床查询的类型

研究者确定了三个关于抗凝或抗血小板药物给药时间的临床问题：

（1） 在手术或围术期患者中，为了防止抗血栓药物诱发的血肿形成，在椎管内阻滞或导管拔除前后的时间间隔应该是多少？

（2） 在手术或围术期患者中，为防止抗血栓药物诱发的血肿形成，周围神经阻滞或导管拔除前后的时间间隔应该是多少？

（3） 在产科患者中，为了防止抗血栓药物引起的血肿形成，椎管内阻滞或导管拔除前后的时间间隔应该是多少？ 

根据治疗或干预（I），每个临床问题进一步扩展为搜索策略的七个要素：

（1） 维生素K拮抗剂（VKA）（华法林、醋环香豆素、phenprocoumon）

（2） 直接口服抗凝剂（DOAC）（利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班、达比加群）

（3） 低分子肝素（LMWH；依诺肝素）

（4） 普通肝素（UFH）

（5） 阿司匹林

（6） P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）

（7） 无抗血栓药物摄入被定义为对照（C）。

基于上述要素，制定了21个PICO（人群/干预/比较/结果）进行文献搜索。

专家组决定使用“低”和“高”剂量的抗血栓药物，而不是“预防”和“治疗”剂量（表1）。

与长期使用抗血栓药物相关的出血风险由给药剂量和患者个体决定可能影响抗凝水平的特征。这些因素包括体重、年龄、肝、肾功能等因素，以及同时使用其他药物[例如P-糖蛋白（P-gp）抑制剂、P-gp诱导剂和蛋白酶抑制剂。因此，CrCl > 90ml/min的患者的低剂量可能是CrCl < 50ml/min的患者的高剂量。然而，即使肾功能正常，同样的“高”剂量在某些情况下可能被认为是“预防性”的，而在其他情况下则被认为是“治疗性”的，反之亦然。大剂量LMWH或DOAC治疗下肢深静脉血栓形成（DVT）是“治疗性”的，而在复发性静脉血栓栓塞（VTE）或肺栓塞后的二级预防是“预防性”的。因此，在考虑个体患者的区域麻醉时，不仅应考虑药物剂量，还应考虑可能影响药物药代动力学的适应症和风险因素的存在。在应用这些指南时，还需要考虑抗血栓药物的国家许可限制。

干预类型   

对于每个PICO人群和干预措施，专家组检索了文献，并考虑了10个临床问题：  

（1） 低剂量（预防性）和高剂量（治疗性）抗血栓药物之间的时间间隔是否存在差异？

（2） 抗血栓药物组合之间的时间间隔有差异吗？

（3） 有出血风险评分和无出血风险评分的患者之间的时间间隔是否存在差异？

（4） 有和没有药物检测的患者之间的时间间隔是否存在差异？

（5） 有逆转和无逆转的患者之间的时间间隔是否存在差异？

（6） 有超声引导和无超声引导的患者之间的时间间隔是否存在差异？

（7） 针/导管置入和拔出之间的时间间隔是否存在差异？

（8） 浅表PNB和深层PNB之间的时间间隔是否存在差异？

（9） 收集椎管内血肿和周围性血肿的描述性信息。由于工作组认为该问题与临床相关，因此在指南编制阶段后期增加了另一个临床问题：

（10） 椎管内针/导管中有血和无血患者之间的时间间隔是否存在差异？

在这些指南中，“程序”是指任何针头置入、阻滞、导管置入和导管拔出。虽然发生的绝对概率很低，但与手术相关出血的临床后果从严重、毁灭性结果、器官威胁到轻微不等。因此，阻滞被分为出血风险高的阻滞（神经轴阻滞、深部PNB）和出血风险低的阻滞（浅部PNB）（表2）。

   在这些指南中，“程序”是指任何针头置入、阻滞、导管置入和导管拔出。虽然发生的绝对概率很低，但与手术相关出血的临床后果从严重、毁灭性结果、器官威胁到轻微不等。因此，阻滞被分为出血风险高的阻滞（神经轴阻滞、深部PNB）和出血风险低的阻滞（浅部PNB）（表2）。  

   表2总结了出血风险低的定义和示例。

表2总结了出血风险高的阻滞的定义和示例。表1总结了低剂量和高剂量DOAC的定义。时间以小时（h）为单位，最长为72小时，如果更长，则以天为单位。d例如，ESAIC关于VTE预防的指南。11,12 e针/导管中的血液。例如，EHRA指南。

第二轮德尔菲调查仅针对达成50%至74%一致的声明进行，这不足以达到75%的“共识”阈值。第一次投票：7/12（多数）。B第一次投票：8/12（多数）。

发展的共识    

所有的建议都由协调作者(S.K.)合并成一个共享的临床实践指南摘要文件。在整个专家小组中，对这个摘要文档的最终版本执行了第一个Delphi过程。使用了下列关于协商一致意见的强度的定义:  

(1)共识强:90%以上(12人中有11人)

(2)一致:75 - 90%同意(12人中有9或10个)

(3)多数:50 - 74%同意(12人中有6、7或8个)

(4)不一致:50%以下同意(12人中有5个以下)

第二轮Delphi调查只针对50%到74%的受访者表示同意，但还不足以达到75%的共识门槛。这一程序允许检查若在第二次重新审议和重新表决后能达成共识。在新冠肺炎大流行期间，在ESAIC的主持下，在线进行了投票。

结果  

系统检索了65577篇论文。在对文献进行批判性评价，剔除重复和不相关的研究，并纳入作者推荐的额外参考文献后，选择602篇参考文献作为系统检索结果。为了制定研究者关于最初10个临床问题的建议和陈述，总共使用了216篇参考文献。

表3和表4总结了使用抗血栓药物的患者预防血肿形成的策略。研究者暗示了简单性原则，例如，当建议某些类别的药物只有一个时间间隔时，例如直接 Xa 抑制剂 (DXA) 与阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班之间的寿命 (t1/2) 差异高达 5 小时。为了计算最后一次服用或使用抗凝药物的时间间隔，研究者使用了该药物的产品特性总结(SmPC)中报道的t1/2，用于健康的年轻和老年人群。两次t1/2用于计算最后一次服用或给药低剂量的时间间隔，四到五次t1/2用于计算高剂量的时间间隔。

根据该药物的SmPC，对于肾功能不全患者，使用的t1/2是肾功能不全患者的两倍。对于出血风险高的区域麻醉，完全恢复止血能力是目标。该靶点所需的时间由抗血栓药物的t1/2决定。然而，在临床实践中，t1/2是不可测量的，并且t1/2在个体之间和个体内部是不同的。要求临床医师通过考虑穿刺部位的个体出血风险，包括其他器官的出血质量和解剖因素，将此方案用于抗血栓药物管理。在这些指南中，为了避免基于t1/2的时间间隔计算的不精确性，研究者建议可以通过敏感的药物检测来评估抗血栓药物的生物残余效应。关于阻滞或手术后的下一剂量抗血栓药物，研究者建议应用最新的VTE预防指南，如ESAIC和治疗性抗凝或APA指南，分别来自欧洲心律协会（EHRA）。

因此，静脉血栓栓塞预防将在术后6小时左右实施(抗凝药物的最大耐受时间为8小时)，治疗性抗凝或APA在术后24小时左右开始。

包括评估不同的术后静脉血栓栓塞预防低剂量抗凝方案的随机临床试验在内的系统综述一致表明，手术结束到术后第一次使用抗凝药物的时间间隔越短，出血的风险越高。术后4 - 8h给药时出血更大，12 - 24h给药时出血更少，24h给药时出血最少。同样的考虑也适用于与抗凝剂或APA剂量相关的区域麻醉。较高(治疗性)剂量方案也与术后大出血显著增加相关。因此，美国胸科医师学会(ACCP)建议，只有在考虑到预期的出血风险、术前凝血病变的存在和术后止血的充足性后，才应恢复低剂量的抗血栓预防或治疗大剂量抗血栓治疗应在出血风险高的手术后延迟48 - 72小时，并应仅在完成充分的手术止血后使用。最近的ESAIC和EHRA指南中关于房颤患者口服抗凝剂使用的推荐了类似的方法由于任何导致出血的麻醉过程都有重要的后果，这些建议也可能有助于确定下一次抗凝剂或APA剂量的时间。

研究者还讨论了在非常罕见的临床情况下的临床管理，例如对服用磺达肝葵钠的患者进行椎管内手术。在这种罕见的情况下，没有提出建议，但如果情况不可避免，则提出建议供考虑。表5总结了临床实践情况。表6总结了Delphi结果。

讨论  

指导的强度和证据的确定性被包括在以下使用GRADE的每个建议和建议之后。

临床问题1

1.1 VKA低剂量与高剂量之间的时间间隔是否有差异?

建议1

论国际标准化比值(INR)的目标是什么，当VKA治疗停止且INR已恢复到当地实验室的正常范围时，应进行椎管内手术。

如果经过仔细的风险收益分析，最好避免全身麻醉，而应使用椎管内麻醉，则 INR 小于 1.5 对个别患者是可以接受的。 建议手术前最后一次 VKA 摄入量为 3 天（醋硝香豆素）、5 天（华法林、氟茚二酮）和 7 天（苯丙香豆素）。

椎管内手术后，应根据术后 VTE 预防或治疗性抗凝治疗指南给予下一剂 VKA。

在留置椎管内导管的情况下，下一剂 VKA 应仅在其撤出后给药。

在此期间，可以使用低剂量的 LMWH，同时保留椎管内导管。

建议2

在接受VKA治疗并需要进行手术、分娩或剖宫产手术的产科患者中，应采用与非怀孕人群相同的建议。

在血栓事件高风险的特定产妇中，需要对产妇或胎儿的指征进行计划外或紧急干预，全身麻醉的风险可能大于椎管内麻醉的风险。在这些情况下，经过多学科讨论和个人风险-收益分析，可能会考虑偏离当前的ESAIC/ESRA指南。

建议3

无论目标 INR 如何，都可以在存在 VKA 的情况下进行浅表神经手术。

在浅表神经手术后，可以在常规规定的下一个时间点施用下一次剂量。

深部神经手术应根据椎管内手术的建议进行。

如果 INR 不低于最低推荐水平，则区域麻醉管理应取决于穿刺部位的可压缩性、大血管附近和/或椎管内结构。

1.2  低剂量DOACs与高剂量DOACs的时间间隔是否存在差异?

建议4

在低剂量 DOAC 中，利伐沙班和依度沙班的最后一次摄入应至少为 24 小时，阿哌沙班为 36 小时，达比加群为 48 小时。

如果 CrCl 小于 30mlmin���1，最后一次低剂量利伐沙班、依度沙班的摄入应在椎管内手术前至少 30 小时。

在高剂量 DOACsb 中，最后一次摄入应在椎管内手术前至少 72 小时。

如果在大剂量达比加群治疗中 CrCl 低于 50ml/min，或者如果在大剂量直接抗 Xa 抑制剂 (DXA) 治疗中 CrCl 低于 30ml/min，则可以进行椎管内手术，如果私人实验室检测在当地实验室的正常范围内。

椎管内手术后，应根据术后 VTE 预防或治疗性抗凝指南给予下一次低剂量 DOAC。

在留置椎管内导管的情况下，下一剂 DOAC 应仅在其撤出后给药。

在此期间，可以使用低剂量 LMWH 或低剂量 UFH，同时保留椎管内导管。

建议5

在接受DOACs治疗的产科患者中，需要进行手术、分娩或剖宫产手术 的椎管内麻醉，应适用与非怀孕人群相同的建议。

建议 6

可以在高剂量或低剂量 DOAC 存在的情况下进行浅表神经手术。

在浅表神经手术后，可以在常规规定的下一个时间点施用下一次剂量。

无论 DOAC 剂量如何，深部神经手术都应根据椎管内手术的建议进行。

如果没有超过建议的最短无治疗时间间隔，则区域麻醉管理应取决于穿刺部位的可压缩性、大血管和/或椎管内结构的附近。

1.3低、高剂量低分子肝素的时间间隔是否有差异?

建议 7

在低剂量 LMWH 中，最后一次给药应在椎管内手术前至少 12 小时。

如果 CrCl 小于 30ml/min，低剂量 LMWH 应减半或无治疗间隔加 倍 至 24 h。

在高剂量的 LMWH (>50IU anti-Xa /kg/d) 中，最后一次给药应在椎管内手术前至少 24 小时。

如果 CrCl 小于 30ml/min，LMWH 的高剂量应减半或无治疗间隔加倍至 48 h。

椎管内手术后，应根据术后 VTE 预防或治疗性抗凝剂的指南给予下一次低剂量 LMWH。

在留置椎管内导管的情况下，下一次高剂量 LMWH 应仅在其撤出后给药； 在此期间，可以在保留椎管内导管的同时使用低剂量的 LMWH。

建议 8

对于接受 SC LMWH 治疗的产科患者（产妇），在手术、分娩或剖宫产时需要椎管内阻滞，应采用与非妊娠人群相似的建议（10 至 12 小时）。

在血栓形成事件高风险且需要针对母体或胎儿适应症进行计划外或紧急 干预的选定产妇中，全身麻醉的风险可能大于椎管内麻醉的风险。 在这些情况下，经过多学科讨论和个人风险-收益分析，可以考虑偏离当前的 ESAIC/ESRA 指南。

建议 9

可以在高剂量或低剂量 LMWH 存在的情况下进行浅表神经手术。 在进行浅表神经手术后，可以在常规规定的下一个时间点施用下一次剂量。

无论 LMWH 剂量如何，深部神经手术都应根据椎管内手术的建议进行。如果未超过建议的最短无治疗时间间隔，则区域麻醉管理应取决于穿刺部位、血管附近或椎管内结构的可压缩性。

1.4 UFH 的低剂量和高剂量之间的时间间隔是否不同？

建议 10

在低剂量的皮下 UFH (≤200IU/ kg/d) 中，最后一次给药应在椎管内手术前至少 4 小时。

在大剂量 UFH (>200 IU/ kg/ d) 下，如果抗 Xa 活性、活化部分凝血活  酶时间 (APTT) 或 ACT 恢复到当地实验室的正常范围，则可以进行神经轴手术.

关于停止静脉注射建议在手术前至少 6 小时给予高剂量的 UFH，并且对于 SC 给予高剂量的 UFH 至少 12 小时。椎管内手术后，应根据术后 VTE 预防或治疗性抗凝治疗指南给予下一次低剂量 SC UFH。

在仔细进行风险收益分析后，对于接受血管手术的个体患者，较短的间隔（1 小时）可能是可以接受的。

在留置椎管内导管的情况下，下一次大剂量 UFH 应仅在其撤出后给药；在此期间，可以使用低剂量的 UFH 或 LMWH，同时保留椎管内导管。

建议 11

对于接受 UFH 治疗的产科患者（产妇），在手术、分娩或剖腹产时需要椎管内阻滞，应采用与非妊娠人群相同的建议。

在血栓形成事件高风险且需要针对母体或胎儿适应症进行计划外或紧急干预的选定产妇中，全身麻醉的风险可能大于椎管内麻醉的风险。 在这些情况下，经过多学科讨论和个人风险-收益分析，可以考虑偏离当前的 ESAIC/ESRA 指南。

建议 12

可以在高剂量或低剂量 UFH 存在的情况下进行浅表神经手术。在浅表神经手术之后，可以在常规规定的时间点施用下一剂。

无论 UFH 剂量如何，都应根据椎管内手术的建议进行深部神经手术。

如果未超过建议的最短无治疗时间间隔，则区域麻醉管理应取决于穿刺部位、血管附近或椎管内结构的可压缩性。

1.5 磺达肝癸钠低剂量和高剂量的时间间隔是否不同？

建议 13

在低 SC 剂量的磺达肝素 (≤2.5 mg/ d) 中，最后一次给药应在椎管内手术前至少 36 小时。

如果 CrCl 小于 50ml/min，最后一次低剂量磺达肝素应至少提前 72 小时或磺达肝素剂量减至 1.5mg /d。在高 SC 剂量的磺达肝素 (>2.5 mg /d) 中，不推荐进行神经轴手术。

如果无法避免，如果校准的抗 Xa 活性已恢复到当地实验室的正常范围，则可以进行椎管内手术（例如导管拔出）。

对于高 SC 剂量的磺达肝素，建议在手术前间隔 4 天。椎管内手术后，应根据术后静脉血栓栓塞预防或治疗性抗凝指南给予下一次皮下低剂量磺达肝癸钠。

建议 14

在接受磺达肝素治疗的产科患者（产妇）需要进行椎管内阻滞以进行手术、分娩或剖宫产时，应采用与非妊娠人群相同的建议。

建议 15

可在高剂量或低剂量磺达肝素存在的情况下进行浅表神经手术。

在浅表神经手术后，可以在常规规定的下一个时间点施用下一次剂量。

无论磺达肝癸钠的剂量如何，都应根据椎管内手术的建议进行深部神经手术。 如果未超过建议的最短无治疗时间间隔，则区域麻醉管理应取决于穿刺部位、血管附近或椎管内结构的可压缩性。

低剂量和高剂量抗血小板药物的时间间隔是否存在差异？

建议 16

如果进行了仔细的风险收益分析，低剂量阿司匹林（<200 mg）不是椎 管内手术的禁忌症。

单次穿刺脊髓麻醉优于硬膜外麻醉。

对于高剂量的阿司匹林 (≥200mg)，如果血小板计数正常，最后一次给药应至少为 3 天，最长为椎管内手术前 7 天。

下一次大剂量阿司匹林可在椎管内手术后至少 6 小时给药。

建议 17

无论 P2Y12 抑制剂的剂量如何，最后一次摄入应在神经轴手术前至少 5 天（替格瑞洛）、5 至 7 天（氯吡格雷）或 7 天（普拉格雷）。

下一剂 P2Y12 抑制剂可在椎管内手术后立即给药（75 mg 氯吡格雷）、至少 24 小时（普拉格雷、替格瑞洛）或至少 2 天（300 mg 氯吡格雷）。在留置椎管内导管的情况下，下一剂 P2Y12 抑制剂应仅在其撤出后给药。

建议 18

无论抗血小板药物的剂量如何，如果进行了仔细的风险-收益分析，都可以进行浅表神经阻滞。无论抗血小板药物的剂量如何，都应根据椎管内手术的建议进行深部神经阻滞。

临床问题 2

2.1 抗血栓药物联合用药的时间间隔是否存在差异？

建议 19

联合抗栓药物时，无治疗时间间隔应为间隔时间最长的药物。

临床情况：采用椎管内/深部神经导管原位紧急抗血小板和抗凝治疗

建议 20

如果在椎管内导管已经就位时需要紧急联合抗血栓药物，则建议进行跨学科管理，同时进行实验室药物检测和椎管内手术后的神经系统监测。

在阿司匹林和氯吡格雷的负荷剂量下，可以在氯吡格雷完全发挥作用之前立即拔除椎管内导管。

在联合抗血小板和抗凝药物治疗的情况下，可在减少抗凝剂量或用短效抗血小板药物（如替罗非班、依替巴肽、坎格瑞洛）替代抗血小板药物后拔除椎管内导管。

证据摘要：在为急性冠状动脉综合征接受紧急抗血小板和抗凝治疗的患者中移除硬膜外导管具有挑战性。 目前，有 11 份病例报告描述了成功的管理。这些病例描述了手术期间或手术后 3 天内的心肌梗塞。成功管理的关键因素是跨学科方法以及血小板和血浆功能的测量。

如果确诊后尚未开始使用氯吡格雷和/或阿司匹林和抗凝剂进行双重血小板抑制，可考虑立即拔除导管并进行密切的神经系统监测，因为氯吡格雷在负荷剂量后需要 12 至 24 小时才能完全发挥作用 。

如果双重血小板抑制和抗凝治疗完全有效并且血栓栓塞或缺血性风险很高，可以考虑逐渐减少抗凝剂（例如低剂量 UFH 然后暂停 4 小时或低剂量 LMWH 并在拔管前暂停 12 小时） ，以低剂量（例如 100 mg）保留或暂停阿司匹林，并用短效替罗非班或坎格瑞洛替代第二种血小板抑制剂作为过渡。替罗非班可在拔管前 8 小时停药。坎格雷洛可在拔管前 3 小时停药。

血小板和血浆功能测量应确保在可拔除导管的最短时间内血小板功能和血浆凝固正常化。

临床情况：危重病和肠外紧急抗血小板和/或抗凝治疗，原位椎管内或深部神经导管

建议 21

对于肠外直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、比伐卢定、地西卢定）、前列腺素（前列环素、依前列醇）或糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）的紧急适应症，当已置入椎管内或深部神经导管时 建议在原位进行跨学科管理，同时进行实验室药物检测和椎管内手术后的神经系统监测。

在暂停短效药物 4 到 5 个半衰期（例如阿加曲班 4 小时，前列环素 1 小时）后，可以移除导管。

临床问题 3

3.1 接受和不接受出血风险评估的患者之间的时间间隔是否存在差异？

建议 22

出血风险评分对从最后一次药物摄入到干预或到手术后下一次药物剂量的时间间隔没有影响。

临床问题 4

4.1 有和没有药物检测的患者之间的时间间隔是否存在差异？

没有针对患者在椎管内阻滞和导管拔除前后服用任何抗血栓药物的对照研究，调查药物检测和实验室阈值是否能降低椎管内出血风险。 同样，没有可用的对照研究测试药物检测或实验室阈值是否对深部神经阻滞或浅表神经阻滞后伤口血肿的发生率有任何影响。

建议 23

在使用 VKA 的患者中，正常 INR 是椎管内和深部神经手术的目标，无论停药时间如何。

建议 24

在接受大剂量 UFH 的患者中，aPTT 或抗 Xa 活性或 ACT 在或低于当  地实验室的正常范围内是椎管内和深部神经手术的必要目标，无论最后一次手术后的时间间隔是何剂量。

建议 25

在使用高剂量 LMWH 或磺达肝素的患者中，0.1 IU ml���1 或更低的抗 Xa 活性是椎管内或深部神经手术的目标，这可能会缩短或延长给药后的时间间隔。

在肾功能不全（CrCl <30mlmin���1）和年老、体弱或体重极低的患者 中，可以考虑高剂量或低剂量方案中残留 LMWH 抗凝作用的抗 Xa 活性 指导椎管内和深部神经手术的时间安排。

建议 26

在使用高剂量直接 Xa 抑制剂 (DXA) 的患者中，校准 DXA 水平低于 30 ng ml���1 或抗 Xa 活性为 0.1 IU ml���1 或更低是椎管内或深部神经手术的目标，这可能会缩短或缩短 增加 DXA 被扣留后的时间间隔。

在存在肾功能不全（CrCl <30mlmin���1）的情况下，可以考虑对残留的  DXA 抗凝作用进行药物检测，以指导椎管内或深部神经手术的时间安排。

建议 27

在使用大剂量达比加群的患者中，凝血酶时间 (TT) 在或低于当地实验 室的正常范围或达比加群水平低于 30 ng /ml 是椎管内或深部神经手术的目标，并可能缩短术后时间间隔。

在肾功能不全（CrCl <50ml/min）的情况下，可以考虑对任何残留的达比加群抗凝作用进行药物检测，以指导椎管内或深部神经手术的时间安排。

建议 28

对于使用低剂量抗凝剂的患者，不建议对椎管内、深部或浅表神经手术进行常规实验室检查。

在抗凝剂消除受损（例如肾功能不全）的情况下，可以考虑进行药物检测。

建议 29

对于使用高剂量抗凝剂的患者，不建议对浅表神经手术进行常规实验室检查。

在患者个人 VKA、UFH 或 LMWH 治疗范围内或以下的特定实验室值是浅表神经阻滞的目标。DOAC 的治疗范围尚未确定。

建议 30

在椎管内、深部或浅表神经手术之前，没有建议监测阿司匹林和 P2Y12 抑制剂。当地实验室正常范围内的特定血小板功能测试可作为神经轴和深部神经手术的目标。

临床问题 5

5.1 VKA 和 DOAC 逆转和未逆转的患者之间的时间间隔是否存在差异？

术语“逆转”仅涉及直接和特异性的解毒剂治疗，而不涉及止血潜力的非特异性增强。一般而言，不能仅仅为了局部麻醉技术而逆转抗凝治疗。如果手术过程的耐受性良好需要逆转，以下建议的时间间隔，之后可以进行局部麻醉技术。

建议 31

从药理学的角度来看，一旦 VKA 的抗凝活性被凝血酶原复合物浓缩物 (PCC)、INR 依赖性剂量完全逆转，则可以在紧急情况下进行椎管内或深部神经手术，然后进行个体风险收益评估 调整并与维生素 K（10 毫克）结合。

建议 32

一旦达比加群的抗凝活性被特异性解毒剂伊达卢珠单抗完全逆转，则可在紧急情况下进行椎管内或深部神经手术。

非特异性止血剂（PCC 或活化的 PCC）不影响达比加群的时间间隔。Andexanet alpha 不影响时间间隔。非特异性止血剂（PCC 或活化的 PCC）不影响 DXA 的时间间隔。

5.2 LMWH、UFH、磺达肝素逆转和未逆转的患者之间的时间间隔是否存在差异？

建议 33

从药理学的角度来看，一旦 UFH 的抗凝活性被鱼精蛋白（硫酸盐或氯化物）完全逆转并避免鱼精蛋白过量，则可以在紧急情况下进行椎管内或深部神经手术。在紧急情况下，不能对 LMWH 逆转和磺达肝癸钠逆转提出建议。

5.3 服用和不服用阿司匹林或 P2Y12 抑制剂的患者之间的时间间隔是否存在差异？

建议 34

在接受低剂量阿司匹林椎管内或深部神经手术的围术期患者中，没有禁忌症； 反转不会影响时间间隔。

紧急情况（例如急性冠状动脉综合征）通常需要负荷剂量的抗血小板药物。 因此，不应进行椎管内或深部神经手术。

不能对 P2Y12 抑制剂逆转提出建议。

临床问题 6

6.1 有和没有超声引导的患者之间的时间间隔是否有差异？

建议 35

超声可减少血管穿刺，因此建议使用抗凝剂和抗血小板药物的患者。

超声引导对从最后一次施用抗血栓药物（VKA、DOAC、LMWH、UFH、磺达肝素和 P2Y12 抑制剂）到浅表或深部 PNB 之前的时间间隔或阻滞后后续药物剂量的时间间隔没有影响。

在服用低剂量阿司匹林（<200mg）的围术期患者中，浅层或深层  PNB 没有禁忌症，因此超声引导不会影响时间间隔。

临床问题 7

7.1 导管置入与导管拔除进针时间间隔是否有差异？

建议 36

对于在有或没有导管的情况下置入针头以及在椎管内、深部或浅表神经阻滞部位拔出导管时，应遵守类似的时间间隔。

临床问题 8

8.1 浅表和深部周围神经阻滞的时间间隔是否不同？

建议 37

在存在抗凝剂或抗血小板药物的情况下可以进行浅表神经阻滞。 深部  神经阻滞应根据椎管内手术的建议进行。

建议 38

应考虑和监测由阻滞引起的局部出血的后果。

应由具有超声引导经验的操作者选择和执行出血风险最低的技术。

临床问题 9

9.1 椎管内针或导管中有血和无血的患者之间的时间间隔是否不同？

建议 39

根据对患者血栓形成风险、围术期凝血障碍的存在、术后止血的充分性和 抗血栓药。

临床问题 10

10.1 椎管内阻滞或导管手术后脊髓或硬膜外血肿的描述信息

建议 40

对于在围术期接受任何抗凝剂或抗血小板药物并接受椎管内或深部阻滞技术的患者，研究者建议多学科医疗团队在介入后警惕与任何新的或进行性神经系统缺陷（例如新的或增加背痛、腿部麻木或无力、肠或膀胱功能障碍、运动或感觉阻滞的持续时间或延长，这些不能用所用局部麻醉剂的药效学特性来解释）。

应告知患者术前和术后尽早报告这些症状（特别是在门诊手术中）。

干预后至少 24 小时应由受过培训的人员定期对患者进行评估，对高危 患者进行更长时间的评估。

可能表明有脊髓或硬膜外血肿的神经功能缺损应促使专家进行神经系统检查（如果有）和/或立即成像（最好是磁共振成像作为金标准）以诊断脊髓或硬膜外血肿。

如果有指征，应在 6 小时内进行手术减压，以优化神经功能恢复。

证据摘要：脊髓或硬膜外血肿 (SEH) 是一种不常见但具有破坏性的椎管内穿刺并发症，可定义为椎管内出血。存在两类 SEH：创伤性和非创伤性（自发性）SEH。由于本 ESAIC 指南与椎管内技术的性能有关，因此所有建议都是在预防创伤性 SEH 的背景下提出的。

大多数 SEH 发生在硬膜外腔，因为这里的血管丛更为突出。然而，在大多数情况下，报告没有区分出血是在硬膜外腔还是在蛛网膜下腔。然而，这种差异在临床上并不重要，因为每个区域的出血导致相似的体征和症状、诊断步骤和治疗。出血的来源可能来自受损的动脉或受损的静脉。

临床体征和症状  

当 SEH 压迫脊髓时，常见的典型早期体征或症状包括新的或加重的背痛、进行性腿部无力或感觉异常、膀胱或肠道紊乱以及与阻滞无关的感觉丧失。 产科患者的症状相似。

还报告了具有单侧疼痛和孤立的感觉或运动阻滞的非典型表现。

在椎管内穿刺（脊髓或硬膜外）或导管拔除后数小时至数天的任何时间都描述了症状的发作。 在后一种情况下，大多数患者已经开始在推荐的时间间隔内接受抗凝药物治疗。

在接受持续局麻药输注的患者中，意外进行性运动阻滞应增加怀疑程度，避免将增加的运动和感觉阻滞归因于局麻药的作用。 为了检测任何新的或进行性神经系统症状，这些患者应至少接受两次检查。

在出血最少的地方，少量的血液可能不足以压迫脊髓，因此血肿可能是无症状的。 因此，SEH 的真实发病率可能更高。

诊断  

重复评估神经状态对于早期诊断 SEH 至关重要，并且在椎管内穿刺和移除椎管内导管后，应仔细监测所有患者的 SEH 发展迹象。

建议在椎管内穿刺后密切神经系统监测 SEH 的迹象。尽管对神经系统监测的持续时间没有强烈建议，但应从穿刺或移除椎管内导管后至少持续 24 小时，考虑到后者与导管置入一样重要。对于在实施椎管内技术后接受抗凝剂或抗血小板剂的所有患者，研究者建议将监测期延长至接受两到三剂之后。

普遍认为，当临床症状导致怀疑血肿时，必须尽快进行磁共振成像以明确诊断。

结论    

应观察与椎管内手术或高出血风险（深部）PNB 前后抗血栓药物给药相关的特定时间间隔。 时间间隔因抗凝药物的类型和剂量、肾功能以及是否发生外伤性穿刺而异。 药物分析可用于指导个体时间间隔，而维生素 K 拮抗剂和达比加群的特异性逆转也可能影响时间间隔。 超声引导、药物组合和出血风险评分不会改变时间间隔。 对于低风险的 PNB（浅表、可压缩）出血，时间间隔通常不适用。  

接受区域麻醉技术的患者的安全性需要考虑神经阻滞和导管拔除前后的止血能力。一般考虑因素包括患者特定的出血风险，例如遗传性出血性疾病、围术期获得性出血性疾病、大量出血史、肾功能衰竭、肝功能衰竭、极端体重、高龄、女性、恶性肿瘤和伴随使用可能影响止血的药物或抗凝药物（如溶栓药物、非甾体抗炎药、类固醇、利尿剂、维拉帕米、地尔硫卓、尼卡地平、胺碘酮等）。在进行任何区域麻醉程序之前，必须始终进行个体风险收益分析，最好与患者一起进行。如果出血风险高，应考虑替代技术（全身麻醉或低出血风险区域麻醉技术，如果可能）。如果血栓栓塞或缺血的风险很高，最好在围术期继续使用抗血栓药物而不停药。

管理接受区域麻醉技术的患者的医疗保健团队还必须了解任何可能的血肿，并有能力检测和管理这些。 对所有患者，尤其是服用 APA 和抗凝药物的患者，都应强制进行术后评估。阻滞部位持续疼痛、血红蛋白水平下降、形态学皮肤变化、心血管不稳定和任何神经功能缺损（在没有近期推注或连续输注局部麻醉剂的情况下，在退行性阻滞中出现延长或新的运动/感觉阻滞）应引起怀疑 与区域技术相关的出血并发症，应立即触发诊断措施和快速治疗。

特邀评论    

接受抗血栓药物患者的区域麻醉如何限制罕见但可能严重的风险  

在最新一期的《欧洲麻醉学杂志》上，欧洲麻醉学和重症监护学会和欧洲区域麻醉学会发表了关于接受抗血栓治疗的患者区域麻醉的实用指南。

对于一些大手术，与单纯全身麻醉相比，区域麻醉可以改善围术期结局，降低肺部并发症、手术部位感染、输血、血栓栓塞事件等并发症的发生率，缩短住院时间并减少重症监护 。

然而，在椎管内阻滞（硬膜外或脊髓麻醉）或深部神经阻滞中，出血并发症尤其令人担忧，因为可能会产生严重和灾难性的后遗症。与椎管内麻醉相关的血肿导致的神经系统后遗症的发生率尚不清楚。文献中的发病率差异很大，硬膜外麻醉的发病率不到 15 万分之一，产科腰麻的发病率不到 22 万分之一，但在接受膝关节置换术的老年妇女中，发病率可能高达 3 千分之一。出血并发症随着年龄、女性、解剖异常、穿刺时带血的穿刺困难、留置导管以及遗传性凝血病或抗血栓治疗导致的止血功能受损而增加。就后者而言，高达 15% 的病例停用或重新开始抗血栓药物的时间间隔可能存在错误。因此，在执行具有高风险的阻滞时，应仔细评估止血功能并使其恢复正常。出血（神经轴阻滞或深部周围神经阻滞）。需要特别注意最后一剂抗血栓药物与手术实施之间的时间间隔，以及重新开始抗血栓药物之前的延迟，尤其是在使用留置导管时。相反，使用浅表神经阻滞，出血风险低，没有严重并发症，因此只要抗血栓药物在治疗范围内，建议不要中断使用。

与其他现有指南相比， 目前的 ESAIC/ESRA 指南不仅解决了低风险和高出血干预措施中从最后一次服用抗血栓药物到阻滞手术或导管拔除的时间，还解决了一些影响 日常练习，例如：

（1）低剂量和高剂量抗血栓药物的时间间隔是否有差异？

（2）几种抗血栓药物合用的时间间隔有区别吗？

（3）监测抗血栓作用的时间间隔是否有差异？

（4）使用特定的抗血栓药物逆转药物的时间间隔是否有差异？

（5）使用超声引导进行阻滞穿刺的时间间隔是否有差异？

为了回答这些问题，作者遵循了严格的方法流程：专家使用 GRADE 方法制定了与 21 个 PICO 问题相关的建议，并使用 Delphi 流程来达成共识。文献分析仅限于需要区域麻醉的成年手术患者和需要椎管内镇痛/麻醉的产科患者。由于重要的总体临床差异，儿童患者被排除在外。正如对大多数罕见或不寻常的并发症所预期的那样，文献中的证据在研究数量和质量上都是有限的：在进行局部麻醉之前，永远不会有关于如何管理抗血栓药物的前瞻性试验。尽管如此，作者还是能够制定出 40 条达成共识的建议。

有点令人惊讶的是，一项新的推荐与阿司匹林有关。尽管阿司匹林是最常用的抗血栓药物，但它也是唯一一种由专家委员会推荐、经监管机构批准并由医师开出的剂量相差四倍的药物。 美国和欧洲指南的比较得出了重要的结论。关于阿司匹林方案的差异：美国心脏病学会基金会和美国心脏协会推荐 162 至 325 毫克作为负荷剂量，然后在维持方案中使用 81 至 325 毫克，而欧洲心脏病学会推荐 150 至 300 毫克作为负荷剂量随后每天 75 至 100 毫克。与高剂量阿司匹林相关的出血风险增加的基本原理仍然存在争议，并且文献中的数据不一致。然而，似乎低剂量阿司匹林（≤100 mg）在预防心血管缺血事件方面与高剂量阿司匹林一样有效，并且与大出血的发生率较低有关。鉴于对与高剂量阿司匹林相关的出血风险的怀疑，ESAIC/ESRA 指南是第一个推荐低剂量和高剂量阿司匹林之间不同时间间隔的指南。低剂量阿司匹林不是椎管内阻滞和深部周围神经阻滞的禁忌症，也不需要停药，而大剂量阿司匹林应在手术前至少三天（假设血小板计数正常）停药，最多停药 7 天以前在血小板减少的情况下。指南中假设的临界值 200 mg 可能存在争议，但在一般欧洲实践中，这应该不是问题，因为在欧洲，用于心血管预防的阿司匹林维持剂量为 75 至 100 mg。

最后一次摄入抗血栓药物和置入阻滞之间的时间间隔基于一般药理学原理，假设在“治疗”剂量的情况下恢复正常需要四到五个半衰期，并且只需要两个半衰期对于“预防性”剂量。

鉴于在进行椎管内或深部神经手术之前，需要测量使用维生素 K 拮抗剂的患者的国际标准化比率以及测量接受高剂量普通肝素治疗的患者的抗 Xa 活性或活化部分促凝血酶原激酶时间在正常范围内，残留药物活性的测量对于其他抗血栓药物是不必要的。然而，低分子量肝素或直接作用的口服抗凝剂的消除可能会受到多种因素的影响，例如年龄、肾功能损害和伴随药物，并且在这些情况下必须考虑测量任何残留的抗凝剂作用。在这种情况下，研究者认为任何建议的局限性：指南不是也永远不会成为盲目应用的护理标准，也永远不会在治疗特定患者时取代医师。应制定指导方针以帮助提供高质量的护理，以适应现实生活中的每种情况。

这是必须强调的 ESAIC/ESRA 指南的优势之一。作者试图为研究者可能希望永远不会面对的困难临床情况提供指导（例如，使用椎管内导管原位进行紧急抗血小板或抗凝治疗）。

在许多情况下，区域麻醉可能是改善患者预后的最佳选择。 尽管抗血栓药物可能成为实施此类技术的障碍，但这些指南肯定会在更常见和更棘手的情况下对局部麻醉的日常实践有所帮助。

编译 钱爽   审校 杨涛   

原文：Sibylle Kietaibl, Raquel Ferrandis, Anne Godier, Juan Llau, Clara Lobo, Alan Jr Macfarlane, Christoph J Schlimp, Erik Vandermeulen, Thomas Volk, Christian von Heymann, Morné Wolmarans, Arash Afshari. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022 Feb 1;39(2):100-132. doi:

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