布比卡因脂质体 VS 布比卡因复合地塞米松

背  景

BACKGROUND

   上肢手术中，臂丛神经阻滞是临床中最常用的局麻技术，为患者提供了更好的术后镇痛以及减少了阿片类药物的用量及相关副作用。然而，该技术受限于局麻药作用时长，即使是长效局麻药（如布比卡因），其持续阻滞时间不会超过24小时。

    目前地塞米松作为佐剂已广泛应用于神经阻滞以延长镇痛作用。布比卡因缓释剂——布比卡因脂质体也在近期被批准用于肌间沟臂丛神经阻滞，但还未有确切临床报道其镇痛时长和作用是否优于常规布比卡因。

    因此，本文作者将比较布比卡因脂质体与布比卡因复合地塞米松进行臂丛神经阻滞时，两者镇痛效果的比较。研究主要假设布比卡因脂质体进行阻滞的患者术后72小时内的平均疼痛评分不劣于给予布比卡因复合地塞米松的患者评分。

方  法

METHODS

研究对象

   纳入标准：年龄≥18岁讲英语的患者，ASA I~III级，接受非卧床肩关节镜手术，同意遵循研究方案。

   排除标准：已患有神经病变、颈部病变（即椎间盘突出、脊髓病）、慢性疼痛综合征（定义为反射性交感神经营养不良或复杂区域疼痛综合征）、局麻药过敏或对其他研究药物过敏史、严重呼吸疾病、精神或认知障碍、药物或酒精滥用史、慢性阿片类药物使用史（超过3个月或每日吗啡当量超过5mg/天，持续1个月）、全身麻醉和/或肌间沟神经阻滞禁忌症、妊娠和计划的开放式肩关节切开术。

麻醉方案

    112例接受非卧床肩关节手术的患者随机分为两组。所有入选患者均在手术室镇静下（2-5mg 咪达唑仑 iv）进行超声下肌间沟臂丛神经阻滞。一旦将针尖定位在C5和C6神经根之间，布比卡因脂质体组注射10ml 133mg布比卡因和5ml 0.5% 布比卡因，共15ml混合液（n = 55）；布比卡因复合地塞米松组注射15 ml 0.5％标准布比卡因与4 mg地塞米松混合液（n = 56）。需要注意的是，布比卡因脂质体组的布比卡因总剂量（133 mg布比卡因脂质体+ 25 mg标准布比卡因）高于布比卡因复合地塞米松组（75 mg标准布比卡因）。

    阻滞完成后，患者给予丙泊酚2mg/kg靶向输注置入喉罩，依据术中需要给予丙泊酚和芬太尼（25-50μg，最大至200μg）。手术结束前及术后每6小时给予酮咯酸（＜65岁或＞50kg给予30mg，＞65岁或＜50kg者给予15mg）；术后给予对乙酰氨基酚（1g，＜50kg 给予0.75g）。

    术后进行疼痛数字评分法（NRS）：患者轻度疼痛（1-3分）每6小时给予50mg曲马多；中度疼痛（4-6分）每6小时给予100mg曲马多（＜50kg，给与75mg）；重度疼痛（7-10分）按需每3小时给予5mg羟考酮及每15分钟静脉注射0.5mg氢吗啡酮（最大量1mg），用于补救性镇痛。

结果评估

    患者到达PACU后对感觉和运动阻滞程度进行评估并记录PACU停留时间。观察患者是否出现臂丛神经阻滞相关副作用。每30分钟记录一次NRS及患者阿片类药物消耗总量。在术后第1-4天和第7天通过电话采访，记录患者休息和运动时NRS评分、简明疼痛评估量表、阿片类药物使用量、镇痛满意度、感觉运动阻滞持续时间及消退时间。

结 果

RESULTS

患者特征

   患者随机化和排除的统一试验报告标准(CONSORT)流程图如图1所示。共有112名患者纳入研究，每组56名。布比卡因脂质体组一名患者因术式更改被剔除。布比卡因脂质体组和布比卡因复合地塞米松组之间的基线人口统计学特征无显著差异（表1）。

▲ 图 1

▲ 表 1

主要结果：术后72小时NRS平均得分

   布比卡因脂质体组术后72小时平均NRS评分不劣于布比卡因复合地塞米松组（2.4[1.9] : 3.4 [1.9], -1.1[-1.8，–0.4]; 非劣效性P < 0.001，表2)。优势检验（单侧）表明，布比卡因脂质体组术后3天的平均数字分级疼痛评分并不优于布比卡因复合地塞米松组(P= 0.998)。

▲ 表 2

次要结局

#1

NRS评分

    在术后第1、2和3天，布比卡因脂质体组静息时的数字评分较低（P= 0.025, < 0.001, 0.028；表2）。术后第2天和第3天，布比卡因脂质体组的运动时NRS评分较低（P= 0.025, 0.041；表2）。虽然几个时间点显示了统计学上的显著差异，但在静息和运动时，布比卡因脂质体组和布比卡因复合地塞米松组之间没有达到临床相关性的平均差异（–1.5 vs –1.4；图2A）。

▲ 图 2

#2

简明疼痛量表简表

   在术后第2、3和4天，布比卡因脂质体组平均疼痛干扰评分显著降低（P= 0.035, 0.014, 0.043；表3）。但两组并未达到临床显著性（图2B）。

▲ 表 3

#3

阿片类药物消耗

    两组患者术中、术后阿片类药物使用总量无显著差异（表4；图3）。

▲ 表 4

▲ 图 3

#4

患者满意度

   在术后PACU中，布比卡因复合地塞米松组的患者满意度更高（9.8 vs 9.4, P = 0.032，表6）。其他时间点两组无差异（图4）。任何时间点均无临床显著差异。

▲ 表 6

▲ 图 4

#5

镇痛持续时间

    两组镇痛持续时间无显著性差异（26 [ 20, 42 ] 小时）vs.27 [ 20, 39 ] 小时; P= 0.851；表5）。两组间的感觉和运动阻滞时间也无差异（27 [ 21, 44 ] 小时）vs.31 [ 20, 42 ] 小时; P= 0.862）

▲ 表 5

#6

阻滞成功率、住院时间及不良事件发生率

   在阻滞成功率、PACU停留时间方面无临床显著差异（表7）。在术后第7天评估神经系统副作用时，两组之间无显著差异（6 vs 3, P= 0.483)。脂质体布比卡因组术后第1天声音嘶哑的病例较多（25 vs 14; P= 0.014）。

▲ 表 7

结 论

CONCLUSION 

    本研究表明臂丛神经阻滞术后的72小时内，布比卡因脂质体与布比卡因复合地塞米松均能延长镇痛作用，且效果无差异。鉴于两者医疗开支差异巨大，麻醉医生应谨慎考虑日间手术使用布比卡因脂质体的必要性。

原始文献：

Kim, D.H., et al., Interscalene Brachial Plexus Block with Liposomal Bupivacaine versus Standard Bupivacaine with Perineural Dexamethasone: A Noninferiority Trial. Anesthesiology, 2022. 136(3): p. 434-447.

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