医疗同质化管理中的两把鸳鸯刀：临床指南与临床路径

医疗同质化管理，一直是近几年当中的医管热词。

制度上与技术上的进步、医联体与医共体的发展，以及医疗管理的职业化，都促进了医疗同质化。那么想要同质化，必然要先进行医院的标准化、规范化管理，而作为医院，牵涉到医疗安全与医疗质量的核心武器，便是临床指南与临床路径的管理，堪称同质化管理当中的鸳鸯刀。

对于一些管理较粗放的医院来说，可能对指南更熟悉一些，而临床路径就不那么熟悉，甚至可能不是太清楚二者内涵与应用方面的区别。那么，临床实践指南作为循证医学的产物，与我们平时常听到的临床路径有什么区别和联系呢，我们在具体实践中应该如何去应用临床指南或临床路径呢？

此一番，博策医管就主要先简要做下解释和区分，这两把武器，我们以后还会深入讲解。

一、什么是临床实践指南？

临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG）为各大医学会制定、发布，顾名思义是指导方向，是医疗指导性文件，告知我们大体方向、辨别方向的依据和原则底线。临床实践指南作为缩小当前最佳证据与临床实践之间差距的临床决策工具，在提高医务人员的医疗水平、规范医疗行为、提高服务质量、科学配置医药资源和保证患者的权益等方面起到了重要作用。

例如，英国国家临床指南中心（NationalClinical Guideline Center, NCGC）2014年颁布的最新版急性心力衰竭诊断和管理指南中，使用系统评价方法共产生出35条推荐意见，并根据GRADE分级系统对推荐意见的证据强度和推荐级别进行分级。加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’s Association of Ontario, RNAO）于2009年颁布了高血压护理管理指南，指南包括实践、宣教、组织和政策3个部分共35条推荐意见，但没有对推荐意见的推荐强度进行评级。‍

二、什么是临床路径？

临床路径（Clinical Pathway，CP）由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，使治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能地达到最优化，藉以减少资源浪费，缩短住院天数，使病人获得最佳服务品质。

例如，某院制定的急性左心功能衰竭临床路径，就是在文献回顾的基础上获得急性心力衰竭的标准住院日为10~14天，并按照到达急诊科30min内、到达急诊科30~120min内、住院第1天、住院第2天、住院第3天、住院第4~5天、住院第6~10天和住院第11~14天9个时期进行划分，每个时期均包括主要诊疗工作、重点医嘱、健康宣教、护理处置、基础护理和专科护理六大部分及其具体内容，从而进一步规范了这一急危重症的管理。

三、临床指南与临床路径有什么区别与联系?

博策医管运营管理专家谷荣凯指出，总体上，两者共同点在于目的、对象相同，均需循证制定和实施，并且科学评价、定期更新。主要区别在于“指南定原则，路径定细则”，临床指南通常被用来指导制定临床路径,具体体现在下面三个方面：

相对于临床实践指南来说，临床路径其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

就遵循循证医学原则而言，临床实践指南最为严格，临床路径次之。在适应范围方面，临床实践指南较广，临床路径较窄。

在用药方面，临床路径相当于是医生用药的标准化SOP，临床路径管理是按病种付费的基础。

诊疗指南是既有着临床用药的推荐性作用，也有着限制性作用，但指南的进入门槛一般较高，能进入的品种也是少之又少。市场上80-90%的品种无缘指南。

四、医生如何应用临床路径和临床实践指南？?

博策医管运营管理专家曲代新指出，“指南定原则，路径定细则”，临床指南通常被用来指导制定临床路径。

指南涵盖路径，路径则是基于循证医学方法和证据、临床指南等制定的具体治疗措施和计划，重点关注诊疗过程的规范性和时序性、相关各科室间的协同性及诊疗结果；是“实施细则”，注重本地化，因医院而异，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段，也是实施DRG和DIP的“同病同治”的基础。这就要求大方向上要遵循临床实践指南，在细节上要遵循临床路径。目前临床路径在区域医疗机构仅仅是起一个参考作用，而遵循临床实践指南则是现代医学之下每个医生的硬性业务要求以及共识。

以我们辅导的骨科合作伙伴为例，仅创伤单病种临床路径就有：

尺骨鹰嘴骨折、尺挠骨骨折、C臂下跟骨骨折闭合复位术、断肢再植、跟腱断裂、肱骨干骨折、肱骨骨折切开复位内固定、肱骨近端骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折切开复位内固定术、股骨颈骨折切开复位固定术、后路镜修复、盆骨骨折……等几十种临床路径。

我们会将每一天的诊疗步骤（如化验检查、放射检查）、诊疗项目、所需要的药物种类、剂量与耗材、诊疗项目收费金额一一做成表格，确保操作清楚规范，有法可依，有据可查。

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