颈椎前路术后患者吞咽困难管理的证据总结（2022）

受全麻气管插管对气管、食道、咽喉等机械损伤因素影响，吞咽困难成为颈椎前路术后患者最常见的早期主诉之一，其发生率在1%~79%，根据其严重程度不同可表现为咽喉疼痛不适、 吞咽食物乏力或无法吞咽及咽部异物存留感等， 影响患者早期进食。颈椎术后吞咽困难患者容易发生饮水呛咳、减缓进食速度，严重者还会导致营养不良、吸入性肺炎甚至窒息等并发症，影响患者术后恢复和住院时间，进而影响患者生活质量和社会活动参与度。规范化的颈椎前路术后吞咽困难管理有助于提高患者舒适度，在提高医疗护理质量的同时达到节约医疗成本的效果。

本研究通过系统检索国内外关于颈椎前路术后吞咽困难管理的相关研究，在循证基础上进行证据的汇总分析，以期为临床医护人员制定颈椎前路术后患者吞咽困难的管理措施提供借鉴。

共纳入文献 19 篇，指 南 4 篇，专家共识 5篇，系统评价 3 篇，随机对照研究 1 篇，队列研究 2 篇，通过整理颈前路术后患者吞咽困难管理的证据，从筛查评估、营养支持、口腔护理、治疗原则、功能锻炼、监测培训等方面进行了证据总结   。  

证据汇总与描述整理如下：

一、筛查与评估

及早对患者行准确有效的吞咽困难风险预测，可为护理人员早期制定合理干预措施做好充分准备，帮助降低吸入性肺炎等严重并发症的发生。 

1  

评估工具：常见的工具有吞咽筛查 (Gugging Swallowing Screen，GUSS) 和标准化吞咽评估(Standardized Swallowing Assessment ，SSA等工具。颈部听诊不应作为诊断吞咽困难的独立工具。

2  

对虚弱的老年人进行临床评估时观察头部抬强度帮助指示吞咽困难的严重程度。

3  

当患者出现吞咽困难时进行全面病史了解和体格检查，包括评估其他需紧急检查的警报特征，以确保能及时转诊行适当治疗。

4  

强调以团队合作模式进行吞咽困难的筛查与评估，当患者出现任何明显或不明显吞咽困难迹象时应立即转介给接受过专业培训的人员或有组织的多学科团队进行管理。

5  

应定期监测和重新评估正在食用改良食物和液体的吞咽困难患者，直至患者病情稳定。

二、营养支持

一方面，颈前路术后吞咽困难患者常因伤口疼痛、 疾病消耗等因素影响成为营养不良的高危人群，增加患者感染发生率，不利于患者疾病恢复。另一方面，误吸作为吞咽困难患者常见的严重并发症之一，避免误吸发生是有效改善吞咽困难患者临床结局的重要目的。     1        

推荐成立有专业营养师参与的营养管理小组，根据患者不同疾病制定个体化营养方案以加强对吞咽障碍患者的营养管理。

2        

吞咽障碍患者在进行营养干预前应进行营养风险筛查和营养状况评估。

3        

患者应尽量保留或尽早经口饮食，不能达到营养目标且无禁忌证时推荐使用肠内营养或特医食品，若肠内营养不能满足 60%的营养需求或有禁忌证时，可选择部分或全肠外营养。

4        

意识水平低的患者在意识水平改善前不建议口服喂养以降低误吸风险。

5        

调整饮食如使用特定器具（杯子、吸管或茶匙）喂食以减少一口食物的量或交替摄入固体和液体食物，帮助改善患者吞咽功能且有助于避免误吸。

6        

增加液体黏度可降低不同病因口咽吞咽困难患者误吸风险，但可能会增加吞咽后口腔和咽部残留及摄入不足风险，因此需密切监测液体摄入量。

7        

建议使用 10 mL注射器流动测试评估液体黏度，通过餐叉滴落、压力及倾斜测试评估固体质地、大小及较稠液体的稠度。

8        

不推荐在匆忙或疲倦时用餐，应给予患者充足的用餐时间，并确保用餐时安静专注，减少干扰。

三、口腔护理

       保持良好的口腔卫生有助于减少口腔内分泌物及细菌繁殖，提高颈前路术后吞咽困难患者的舒适度，帮助增加患者食欲，降低口腔及肺部感染发生几率，帮助提高患者的护理服务满意度。     1      

应每 12 h 行口腔卫生避免牙菌斑的形成，并定期进行专业牙科检查。

2      

推荐至少每 3 d 使用 1 次洗必泰漱口水，使用周期维持在 15 d 内。

四、治疗原则

1      

在进行药物治疗前应进行临床吞咽检查，或优先使用仪器进行吞咽评估。

2      

基于个体化及风险收益分析，为吞咽困难患者制定合适的口服给药方案，如分散片/泡腾片。

3      

对于吞咽困难患者应进行药物审查以确定目前的药物配方、给药路线和给药时间是否仍然合适，且无喂养方案或吞咽过程的禁忌证。

4      

建议在药品包装上使用警告标签，标明药品是否可以粉碎以减少不必要的粉碎。

5      

推荐围术期静脉和局部运用类固醇或静脉注射糖皮质激素用于预防和治疗颈前路术后吞咽困难。

6      

建议手术中使用零切记椎间融合器的以有效预防颈前路术后患者吞咽困难的发生。

五、功能锻炼

1      

建议对口咽吞咽困难患者行系统的吞咽治疗以帮助患者获得个体化运动方法。

2      

吞咽康复治疗中建议行包括口腔感觉训练和运动训练的口腔运动锻炼、呼气肌力训练。

3      

正确应用保护气道的徒手操作训练方法，增加患者口、咽、舌骨喉复合体等结构的运动范围，增强运动力度、患者感觉和运动协调性，提高吞咽的安全性和有效性。

4      

建议在颈椎前路手术前正确进行系统性的气管拉伸或回缩训练。

六、监测培训

为保障监测的安全性和有效性，提高护理人员对颈椎前路术后患者吞咽困难管理的认知，组织对护理人员的教育和培训显得尤为重要。     

1      

建议仔细监测口咽吞咽困难患者营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症的发生风险。

2      

不推荐将自主咳嗽或咳嗽反射作为误吸的单一预测因素。

3      

加强医护人员关于吞咽困难患者口服药物管理和药物粉碎的教育和培训。

参考文献：

[1]晏蓉,王慧文,李雪丹,曾露,刘欢,谭海艳,李瑞,罗婕.颈椎前路术后患者吞咽困难管理的证据总结[J].护理学报,2022,29(04):40-45.

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