【产麻新谭】预防剖宫产腰麻后低血压时，去氧肾上腺素剂量受产妇体重指数的影响吗？

复旦大学附属妇产科医院

低血压是剖宫产腰麻时产妇最常见的并发症，α受体激动剂去氧肾上腺素作为预防和治疗低血压的一线血管活性药物已被广泛接受和应用。研究证实，持续输注去氧肾上腺素预防腰麻后低血压的发生相较于单次注射更有优势。然而，去氧肾上腺素持续输注的最佳剂量尚不清楚。Allen等的研究[1]比较了4种与体重无关的固定剂量，推荐在腰麻给药后即刻以25μg/min和50μg/min预防性输注去氧肾上腺素。Xiao等的研究[2]推荐基于实际体重给药的去氧肾上腺素ED90为0.54μg/kg/min。但之前这些研究均排除了体重指数（BMI）>30 kg/m2的产妇。即使在最新的专家共识中[3]，也未明确预防性应用去氧肾上腺素推荐剂量是否同样适用于肥胖产妇。

产妇中肥胖者占有较高的比例，应用去氧肾上腺素预防肥胖产妇腰麻后低血压，是无论体重大小都用固定的剂量还是基于体重来给药更合理？固定剂量给药的优点在于临床实施非常方便，但如果去氧肾上腺素的应用剂量与体重显著相关，基于体重给药更合理，那就需要在合理与方便之间进行权衡。由此可见，明确去氧肾上腺素的剂量与产妇体重的相关性有非常大的临床意义。  

我们通过比较不同BMI的产妇预防性输注去氧肾上腺素的ED50，来探讨预防剖宫产腰麻后低血压时去氧肾上腺素的剂量与体重的相关性，其结果发表在2022年Anaesth Crit Care Pain Med杂志上[4]。  

方法  

该前瞻性队列研究在复旦大学附属妇产科医院进行，纳入拟在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术的单胎足月产妇。排除标准:ASA>Ⅱ级,孕周<37周,既往或妊娠期高血压;既往或妊娠期糖尿病,胎儿或胎盘异常如胎膜早破，宫内生长受限等，以及任何椎管内麻醉禁忌症。剔除标准：去氧肾上腺素输注因故中断，研究期间应用了其他血管活性药物，椎管内麻醉失败，或麻醉感觉阻滞平面不足T6等。根据BMI将产妇分为标准组（BMI<30 kg/m2）和肥胖组 （BMI>30 kg/m2）。  

产妇在左侧卧位下于L3-L4椎间隙按常规实施腰硬联合麻醉，在确定脑脊液流出后蛛网膜下腔注入等比重罗哌卡因15～17mg，（剂量由主麻医生根据产妇身高决定）。腰麻注药完成即开始输注去氧肾上腺素。两组均采用序贯法来确定去氧肾上腺素预防性输注剂量的ED50，每组第一例以50μg/min的速度持续输注，根据前一例研究期间（腰麻完成至胎儿娩出）有无低血压发生，按10μg/min递增或减少去氧肾上腺素输注速率，如某一例产妇被剔除出研究，则下一例输注速度不变。低血压定义为(SBP降低≥基础值的20%，或＜90mmHg)，一旦发生低血压，静脉注射去氧肾上腺素50ug进行治疗。反应性高血压定义为SBP升高≥基础值的20%。一旦发生高血压，则暂停去氧肾上腺素的输注，当SBP降至基础值的120%以下时恢复输注。心动过缓定义为心率<50次/min。如果心动过缓和低血压同时发生，则静脉注射阿托品0.5 mg。如果出现心动过缓而无低血压，则停止去氧肾上腺素的输注，当心率超过50次/min时恢复输注。  

样本量的确定：之前研究证明使用上下序贯法需要20~40例样本以提供稳定的有效剂量估计。因此，本研究计划纳入每组30名产妇。之前研究认为上下序贯试验出现6对（从有效到无效）转折时的样本量即足够用来计算ED50。  

统计方法：用Dixon和Massey上下序贯法估计ED50，ED50的差异用两样本t检验和韦氏不等方差校正来检验。将两个ED50相除，计算相对效价比，用Fieller's法计算其95%可信区间（95%CI）。保序回归方法也被用作检验差异的敏感性分析。   

结果  

根据序贯法规则，排除第一个转折点之前的病例后，最终对标准组27例产妇和肥胖组29例产妇进行分析。两组产妇的体重和BMI差异有统计学意义，肥胖组的血压虽略高于标准组，但均在正常范围内。其他参数在两组间无显著差异(Table 1)。  

研究过程中，每组均出现了9对转折，因此，样本量足以计算当前研究的ED50。采用Dixon和Massey上下序贯法，标准组预防腰麻后低血压所需的去氧肾上腺素ED50为21.92 μg/min (95%CI，14.90~28.94 μg/min)，肥胖组为42.14 μg/min(95%CI，24.58~59.70 μg/min)。肥胖组与标准组的效价比为1.92 (95%CI，1.09~3.14)，P=0.034。保序回归分析结果与之相似，标准组ED50为20.45 μg/min (95%CI，14.11-27.61 μg/min)，肥胖组为46.88 μg/min (95%CI，19.07-59.39 μg/min)（原图2）。   

原图2 预防性输注相应剂量去氧肾上腺素的个体反应(μg/min)。实心正方形代表有效剂量，中空正方形代表无效剂量。实线表示预防脊麻后低血压所需的去氧肾上腺素ED50剂量（虚线表示95%CI）。 

结论

腰麻后持续输注去氧肾上腺素以预防产妇低血压所需的剂量明显取决于实际的母体体重指数。因此，使用基于体重的去氧肾上腺素剂量比使用固定剂量更合理。  

述评

本研究中肥胖组体重(Kg)显著高于标准组(86.75±9.28 vs 69.21±5.86，P<0.001)，将去氧肾上腺素的ED50值按照体重换算后，标准组为0.32 μg/kg/min，接近Xiao等[2]研究中的正常体重产妇去氧肾上腺素ED50(0.31 μg/kg/min)，而本研究中肥胖组为0.49 μg/kg/min。尽管由于研究设计的原因，这两个值没有被统计分析，但这些结果提示，即使基于体重给药，BMI>30 kg/m2产妇的去氧肾上腺素有效剂量可能仍然高于标准BMI的产妇。

研究显示发达国家超过50%的孕妇超重，32%的孕妇肥胖，而中国的肥胖产比例逐年增加。超重和肥胖的妇女因产程障碍、肩部难产和母体合并症等原因更有可能实施剖宫产。怀孕和肥胖对妇女生理的影响非常显著，肥胖产妇剖宫产腰麻后更易出现低血压[5]，原因可能是多方面的，肥胖产妇因巨大儿可能或腹壁脂肪组织堆积，腹内压更高，导致腰部脑脊液容量减少，腰麻感觉阻滞平面可能会更高。肥胖产妇下腔静脉受压迫的程度亦增加，仰卧位低血压发生率更高。此外，肥胖产妇孕后期外周阻力增加和血管壁硬化，后负荷减少不明显，对血管活性药的反应可能会改变。研究显示，去氧肾上腺素单次推注或持续输注的药效学效应因产妇BMI增加而降低[6]。

去氧肾上腺素是预防和治疗剖宫产术中低血压的一线血管活性药物，确定其用于肥胖产妇的最佳剂量还是很有意义的。我们的研究只是为了明确不同BMI对去氧肾上腺素有效剂量的影响，因此采用序贯法来计算两种人群的ED50进行比较，但在临床应用中可能ED90或ED95更可取，虽然序贯法可以外推ED90或ED95，但得到的值并不准确，对临床参考价值有限。因此有待进一步研究确定肥胖产妇预防性持续输注去氧肾上腺素的ED90/ED95，为这一类人群临床应用去氧肾上腺素提供参考。

编译：杨晨

审校：黄绍强

参考文献：  

[1]    Allen TK, George RB, White WD, Muir HA, Habib AS. A double-blind, placebo-controlled trial of four fixed rate infusion regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anesthesia for caesarean delivery. Anesthesia and Analgesia 2010; 111: 1221–9.  

[2] Xiao F, Shen B, Xu WP, Feng Y, Ngan Kee WD, Chen XZ. Dose-Response Study of 4 Weight-Based Phenylephrine Infusion Regimens for Preventing Hypotension During Cesarean Delivery Under Combined Spinal-Epidural Anesthesia. Anesth Analg. 2020;130(1):187-193.

[3]  Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, Mercier FJ, Palanisamy A, Sia ATH, Van de Velde M, Vercueil A; Consensus Statement Collaborators. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018;73(1):71-92.

[4]  Yang C, Meng Q, Cheng Y, Huang S, Yu X. Effect of maternal body mass index on the prophylactic dose of phenylephrine for preventing hypotension in parturients after spinal anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022 Feb 16;41(2):101035.

[5] Ngaka TC, Coetzee JF, Dyer RA. The influence of body mass index on sensorimotor block and vasopressor requirement during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg. 2016;123:1527–34

[6] Soens MA, Birnbach DJ, Ranasinghe JS, van Zundert A. Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of prevention is worth more than a pound of treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52(1):6–19. 

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏