那些我踩过的坑——老年脊柱手术麻醉
周三早上，当我走近手术室更衣室时，患者家属张海正在门口等着。这位将近80岁的老大爷昨天陪同他的妻子进行了术前评估，所以立即认出了我。
“早上好，医生。我媳妇已经在手术室的术前区。请好好照顾她！她就是我的全部！”虽然我对他的嘱托感到有些不舒服，但还是承诺会好好照顾她。
在术前区，护士李静和她带的实习生正在连接血压袖带、心电图和指脉氧。见到我后，她们深深叹了一口气，因为在病人的两条手臂上都没有发现静脉，就连她的双脚也都是光亮的，从薄薄的皮肤下只能看到微细的血管。静脉通路建立十分困难。
我再次检查了说：“稍等一下，我需要看一些检查结果。” 昨天术前访视时，要求主治医师做了心脏超声。
目前患者的信息：
●77岁
●身高 1.62 m，体重60 kg
●高血压15年
●高胆固醇血症和高脂血症
●既往爬坡或楼梯后出现气短，持续约6个月。最近两月医院就诊诊断椎管狭窄并出现步态不稳的症状，所以她放弃了运动。
●ASAⅢ级
●胸片：无胸腔积液，轻度肺气肿，心脏轮廓增宽，心脏扩大
●心电图：V 2 – V 6的SR、LT、T段压低，Sokolow指数表示左心室肥大
●超声心动图：EF 55%，肥厚型心肌病，舒张功能障碍，无明显瓣膜、主动脉瓣狭窄的证据
●异常实验室值：Hb 10.5 mg/dl（参考 11.9–17.2 mg/dl），HCT 29 %（参考 37–47 %），肌酐 1.52 mg/dl（参考 0.70–1.20 mg/dl）
●药物：
卡托普利（12.5mg/次，bid）和噻嗪类利尿剂（2.5mg/次，qd）
●拟在全麻下行腰椎管狭窄扩大并椎间植骨融合内固定术
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在择期椎管狭窄手术中可能出现的问题？
1.1俯卧位手术
患者俯卧位增加了气管导管管理的难度，需要仔细固定。
对于放置了中心静脉导管的患者，术中护理需要注意避免受压而影响输液输血。
在长时间俯卧位手术中，患者发生臂丛神经损伤和缺血性视神经损伤的风险更高。
这与在麻醉状态下，机体自身适应性调节能力减弱，加之术中上肢上抬、手术助手靠压患者上肢等因素有关。
1.2失血
对于手术分级为一级和二级的骨科手术，很少会出现大量失血的情况。但治疗由退行性原因引起的椎管狭窄，可能需要应用到大量器械，会出现大量失血的情况。
在本患者中，术前患有贫血症。因此，必须提前交叉配血，并备好血液。
1.3体温过低
患者手术野显露较大，因此常导致患者体温过低。
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您从术前评估中获得了哪些信息？
2.1心电图
患者心电图显示左心室肥大，可能是由于长期高血压所致。V 2 - V 6导联中的 T 段压低显示冠状动脉血流储备减少。
2.2胸部 X 光片
除肺气肿外，还存在心脏扩大。在后前 (PA) 视图中，心脏不应超过骨性胸腔直径的50%，过大的轮廓表明左心房肥大。
2.3超声心动图
心室壁增厚和舒张功能障碍，提示患者有舒张性心功能不全。舒张性心脏功能障碍的特征是心室充盈阻力增加。
超声心动图显示舒张性心力衰竭的指标：
●尽管射血分数正常 (EF >45 %)，但左心室等容舒张减慢
●舒张末期心室容积正常或低，舒张早期充盈期减少和舒张期弹性降低（左心室舒张末期压力>16 mmHg）
●每搏输出量正常或减少
●左心室僵硬度增加，充盈压力增加，通常是压力引起的。
有症状的患者称为舒张性心力衰竭，而无症状的患者称为舒张功能障碍。
舒张性心力衰竭的危险因素：
●老年患者
●高血压
●肥胖
●糖尿病
●阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
●左心室肥大
●主动脉瓣狭窄
●冠状动脉疾病
在本病例中，充血性心力衰竭的体征或症状难以评估，因为她患有椎管狭窄症和无法运动。在术前评估期间，除了获得麻醉知情同意书外，还需要对她进行全面评估，以评估她是否处于择期手术的最佳状态。在本病例中，需要通过听诊排除肺水肿。在胸部 X 光片中，没有肺充血的迹象。如果进一步检查，可检查proBNP 水平。
>> >>看完检查结果，我仔细检查了她的四肢，确实没有理想的静脉，我决定在麻醉诱导前，给患者放置一个中心静脉导管。征得患者知情同意后，我尝试穿刺颈内静脉，但未成功。我不想在她的脖子上做更多的尝试，于是决定在右边的锁骨下静脉进行穿刺。终于，第二次尝试成功了！此时患者紧缩着眉头说了一声“谢谢！” ，我顿时脸红了。
然后开始麻醉诱导，我说：“小静，请给予150微克芬太尼，然后是 70 毫克丙泊酚。” 在病人被充分麻醉后，给与30 毫克阿曲库铵，给与气管插管。测量血压是 68 / 35 mmHg。立即给与250 毫升晶体液输注和去氧肾上腺素0.3mg静注，血压增加到 87 / 54 毫米汞柱，但随后再次下降。此时我立即想到要给与患者进行有创动脉血压监测。但此时很难在桡动脉中找到脉搏。我要求做超声波辅助。
在去氧肾上腺素和加压素输注的输注下，血压达到120 / 87 mmHg；最后，所有侵入式监测器都已到位。鼻胃管就位，眼睛安全遮盖，并放置了导尿管。使用2.1%异氟烷维持麻醉。
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你觉得上述操作有哪些改进的地方？
3.1全身麻醉诱导进行有创血压的监测
鉴于患者合并症，应该在诱导前行有创动脉血压监测。
3.2在超声引导下放置中心静脉导管
ASA 中心静脉通路实践指南推荐使用超声引导进行中心静脉置管，可以减少并发症并提高颈内静脉穿刺的成功率。
3.3在全身麻醉诱导前提前进行去氧肾上腺素和加压素输注
由于病人的既往状况，可能需要持续使用血管加压药。考虑到这一点，应该在诱导前进行去氧肾上腺素输注。鉴于患者正在服用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，因此也应该提前准备好血管加压素滴注，因为单用去氧肾上腺素可能无法使这类药物恢复血压。血管加压素对术前使用肾素-血管紧张素系统拮抗剂的患者治疗围手术期低血压非常有效。
3.4依托咪酯代替丙泊酚
与丙泊酚相比，依托咪酯首选作为严重心脏病患者的诱导麻醉剂，因为它的负性肌力作用更小。
3.5预防性抗生素给药的时间
在患者俯卧前开始静脉注射抗生素，这是不恰当的时机。在抗生素输注时，患者需要翻身为俯卧位，不得不与监视器断开连接，不能检测到引起循环变化的过敏反应。此外，围手术期抗生素预防不应超过皮肤切口前 30 分钟，以最有效地发挥作用。因此，在脊柱俯卧位手术中，最好等到患者俯卧位后再开始使用抗生素。
>> >>我们将患者转为俯卧位后，迅速重新接好监护线，测量血压为 78 / 43 mmHg ，心率为 45次 / min，但很快升至 95次 / min 。SPO2为94 %。
我将加压素输液加倍，告诉护士接上 500 毫升 5 %白蛋白输液。 不一会儿，血压上升到 105 / 65 mmHg。旁边的实习生低声地问我，患者是不是刚刚发生了肺栓塞。
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你如何向学生解释刚刚发生的事情？
4.1血容量相对不足
患者进行全麻诱导后，诱导药物此时处于作用高峰时期，会抑制心肌功能，减少心排量，扩张外周血管，加之老年人代偿储备和调节能力有限导致的容量相对不足。
4.2体位引起的相对低血容量
由于俯卧位引起的相对低血容量是很常见的。它受术前血容量不足、麻醉剂的血管舒张作用以及腿部同时降低的影响。患者在诱导前需要接受足够的容量，尤其对于服用ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的患者，纠正低血容量尤为重要，因为低血容量会严重加剧使用这些药物患者的低血压。此外，应尽可能的缩短患者与监护仪断开的时间。此外，必须准备好血管活性药。
4.3心脏事件
不能完全排除心肌缺血或梗塞。必须仔细监测ECG和ST 段。对血管活性药和容量的快速反应，最可能的原因低血容量。
4.4 先前存在的血栓脱落形成肺栓塞
在给与患者手术定位期间，栓子可能已从腿部血栓中脱落（具体分型，后期讲解）。在这种情况下，由于死腔通气量的增加，会出现呼气末CO 2降低和相对较高的动脉CO 2浓度。
4.5有意识患者的迷走神经反射
患者接受的麻醉剂相对较少，呼气末异氟烷浓度低于0.7 MAC值。患者可能在定位过程中恢复了意识，并通过对抗呼吸机做出反应并产生迷走神经反射。然而，由于给予了足够的肌肉松弛剂，因此不太可能与呼吸机抗争。
4.6头部定位不当对颈动脉窦的刺激
伴随迷走神经反射的颈动脉窦刺激是可能的，因此需要检查头部和颈部的位置。
4.7对抗生素的过敏反应
对抗生素的过敏反应是重要的鉴别诊断。过敏性皮疹并不总是最主要的症状，支气管痉挛也不总是存在的。
稳定血流动力学的即时治疗与血容量不足的治疗相同，如果症状持续存在，则必须在鉴别诊断中考虑过敏反应。
通常，麻醉患者的抗生素给药应同时进行生命体征监测。如果发生过敏性休克，立即采取的措施是移除过敏原（停止输注抗生素），给予 100% 氧气，静脉注射肾上腺素（50 μg 推注）以达到血流动力学效果，并快速推注 500–1,000 ml 液体。抗组胺药和类固醇是过敏反应的二线治疗。
>>>>我向年轻医生解释说，最可能的原因是俯卧位导致的相对低血容量。心肌缺血的可能性很小，因为没有额外的 ST 段改变。我建议年轻医生抽血气，以排除肺栓塞。
血气结果显示：
Hb：8.5 g/dl（11.9 – 17.2 g / dl）
HCT : 26 % (37 – 47 %)
P a O 2 : 272 mmHg (70 – 100 mmHg )
P a CO 2 : 37 mmHg (36 – 44 mmHg )
BE : – 1 mEq / l (± 2 mEq / l )
乳酸：1.1 mmol / l（0.5 – 2.2 mmol / l）
Na + : 141 mEq / l (135 – 150 mEq / l )
K + : 3.7 mEq / l (3.5 – 5.0 mEq / l )
“哦，张静”我说，“你核实过血库是否为我们交叉匹配了血液吗？”
她说马上联系。
手术开始了。在皮肤切口时，再次静脉注射 250 μg 芬太尼。此时，她的血压已经稳定下来，并且停止了血管加压素输注。
接下来的2小时没有特殊变化。让护士再次查了血气。数值与第一次血气值仅稍有不同，我很满意。我瞥了一眼吸引容器，里面只有大约三百五十毫升的血性引流液
，患者的体温是35.8 ° C。
旁边年轻医生问道，“我们不应该测量 CVP吗？” 我说：“是的，目前CVP绝对值不会告诉我们太多信息，但我们仍然可以测量它，CVP 为 6 mmHg。”一切皆在掌控之中......
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此时CVP表示什么？
CVP 定义为右心房内或腔静脉内进入右心房时的压力。传统上，CVP 是在与水柱相连的中心线的帮助下测量的。在胸骨高度处，腹侧到前后胸径的中间三分之一之间的过渡用作零参考点（反映右心房/三尖瓣）。借助显示中心静脉压力曲线的压力传感器可以获得更多信息。
正常 CVP 波形，其特征在于压力的两次下降（x / x ' 和y）和三个上行冲程（a、c和v）。a 波反映了心房收缩期间右心房的压力增加。在心房收缩结束时，压力降低（x '）。当心室收缩开始时，这种压力下降会短暂中断，三尖瓣关闭，导致上冲程（c波）。随着心室收缩，它向心尖移动，相应的三尖瓣向下移动，导致 CVP 进一步降低 ( x）。当三尖瓣仍然关闭时，右心房的充盈会导致v波。第二次压力降低 ( y ) 从心室收缩结束开始，随后打开三尖瓣
通常，CVP 用作心脏前负荷的替代参数。在CVP曲线中，这个时间点正好在心室开始收缩之前，也就是c波之前的曲线，这个点被标记为z点。
在这种情况下，以心房收缩开始之前（a波之前）曲线的水平部分作为参考点。
在容量不足的患者中，CVP 对胸内压变化特别敏感。因此，在到期结束时读取值是可行的。
CVP 曲线不仅提供了准确确定 CVP 值的可能性，更重要的是它波形的变化显示了特定的病理生理变化。
CVP的测量是基于压力和体积相关的理论概念。因此，CVP 被视为血管内容量的量度，即心脏前负荷的量度。围手术期 CVP 的变化可能显示出容量不足/容量过载/心力衰竭的趋势。与术后值相比，最有用的是在仰卧位诱导前的值。同样有用的是重复测量，或者更好的是对高危患者进行连续测量。
>>>>骨科医生说30分钟后手术结束。在最后缝针时，血压又下降了。动脉压曲线显示68 / 45 mmHg，心率91次/分。
“我们现在想把病人翻转到床上”外科医生说。尽管血压很低，但我还是向外科医生点了点头，重新打开加压素，断开监护仪，并示意让患者转身。患者被翻转，躺在床上。当我重新连接呼吸机时，护士迅速重新连接了监护仪。动脉血压测量显示血压为 30 / 20 mmHg，心率为 110 次/分钟，SPO 2不可测量。
我迅速瞥了一眼挂在手术室的浸透了血的纱布。然后命令护士加倍加压素输注并重新开始去氧肾上腺素，并再次检查，以确保静脉输液在翻转期间没有断开。我对年轻医生说：“在 10 毫升中加入1安瓿的肾上腺素，迅速呼叫主管麻醉医师。”
当我加压输注一袋林格式液时，口头医嘱指令护士从血库中调出红细胞。告诉血库，我们需要额外配四袋血！”骨科医生打断问我，“我应该开始心肺复苏吗？” “等 10 秒”我回答。果然，血压增加了，尽管收缩压保持在 80 mmHg 以下。
另一个护士来了，手里拿着血：“这些是给你的。我应该把它们吊起来吗？” “是的，请检查它们，然后在压力下进行输注。”我说。
然后我打电话给主管麻醉医师，患者已平稳，不用过来了。
血压缓慢上升至 130 / 80 mmHg，氧饱和度显示为 95 %。心率保持在110次/分左右。护士已经挂了另一袋林格式液，这次没有加压。第一个红细胞输注，动脉压为180 / 95 mmHg。停止了加压素输注，继续去氧肾上腺素输注。
“我们还能帮忙吗？我们现在可以走了吗？” 骨科团队问道。“请稍等一下”我回答。
“你估计失血量是多少？” 我问道。“嗯，也许是300毫升。纱布的量很难说，可能有500ml，”外科医生回答。
此时，护士说到“压力现在超过200了！” 我看了看显示器，立即关掉了去氧肾上腺素。患者现在输入两个单位的浓缩红细胞、500 毫升 5 %白蛋白和1000毫升林格式溶液。
我关掉了异氟烷。护士再次检查了CVP“现在是 18 毫米汞柱” 。动脉压保持在 190 / 95 mmHg以上；心率约为120次/分。
30分钟后，患者醒了，给与拔管。患者显得有些疲倦，呼吸困难。患者能够响应语音命令，可以移动她的腿。我准备带患者进入 PACU。在转运过程中，在患者的鼻子和嘴巴上放了一个氧气面罩，即便如此，氧饱和度也只有91 %。
到达PACU后，我从口袋里掏出听诊器，听呼吸音，听到双侧的湿罗音。患者仍然呼吸困难，血压收缩压 90到 85 mmHg 和舒张压 40 到 45 mmHg 之间。心率130次/分钟。PACU的医生来到床边说：“看起来像低血容量……”我瞬间脸红了，气得浑身发抖。
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你认为现在问题是什么？
最可能的原因是容量超负荷，由过度和快速补充丢失的液体引起，随后是患有舒张性心力衰竭的患者的心力衰竭和肺水肿。
6.1如何确定此诊断？
现在需要做什么，以确认此诊断：
●动脉血气分析
●CVP 测量
●ST 段分析/12 导联心电图
●可能的胸部 X 光片
●超声心动图
6.2最重要的鉴别诊断是什么？
要考虑的差异包括：
●输血反应
●急性冠状动脉综合征
●肺栓塞和伴随的心力衰竭
>>>>“不，我不这么认为，”我对年轻的 PACU 医生说。“如果你看看她脖子上的血管，你会发现你不应该再给患者一滴液体。先做个血气分析，叫放射科拍胸片，尽快给做个12导联心电图。”
动脉血气结果显示，除低氧血症和高碳酸血症外，血红蛋白值为 9.5 g / dl（11.9 – 17.2 g / dl）。CVP为20 mmHg，胸片示急性肺水肿。心电图未见急性心肌梗死征象，但前方有ST段压低。
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你现在的治疗方案是什么？
舒张性心力衰竭急性心血管失代偿的基本原则包括：
7.1提供足够的氧气
首要任务是增加吸气氧浓度。同时，应考虑使用CPAP面罩通气，因为 CPAP 通气会降低前负荷和后负荷。
7.2减少液体负荷
通过给予袢利尿剂可以实现快速前负荷降低。
呋塞米是作为肺水肿初始治疗的药物之一。首先的临床变化发生在 10-15 分钟内，这是在看到利尿作用之前。该效应是由肺动脉扩张引起的，从而降低舒张压。扩张的原因是对血管内皮激肽、一氧化氮和前列环素的直接影响。呋塞米对肺动脉压的急性降低也可导致肝门静脉压降低，从而导致 CVP 降低。这种作用的先决条件是在给予袢利尿剂之前肺动脉压升高。
此外，可以通过持续给与硝酸甘油来减少前负荷。
7.3减少后负荷
只有当患者在急性失代偿期出现高血压时，才应减少后负荷。该患者目前并非如此。持续使用硝酸甘油是首选。硝普钠是一种替代疗法，但不适合这种情况。
7.4心率处理
舒张性心力衰竭急性失代偿的典型触发因素是心动过速，因为收缩的顺应性心室在舒张期缩短期间不能足够充盈。
使用 β 受体阻滞剂或钙拮抗剂可以控制节律和心率。在紧急情况下，同步电复律适用于房性心律失常。
7.5正性肌力药物的给药
正性肌力药物的给药是最后的治疗选择，应谨慎使用，因为心肌肉能耗可导致进一步失代偿，并且收缩功能通常仅轻微降低。可以考虑使用 β-激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，请注意，应避免心率加快。
>>>>我给患者推注了20 毫克速尿，并要求 PACU 护士放置一个 CPAP 面罩。然后注射了 3 mg 美托洛尔。心率下降到100次/分，血压没有进一步下降。连续给予多巴酚丁胺。
渐渐地，患者开始好转。转入病房后立即进行经胸超声检查，确诊为急性失代偿和舒张性心力衰竭。第二天早上，患者病情稳定，液体平衡。两天后，患者康复良好。
8
您在本案例中看到了哪些医疗差错？
8.1开始全身麻醉前的有创血压测量
鉴于患者的身体状况，诱导后应该会出现低血压，放置动脉导管可以持续观察变化。
8.2无超声引导下的中心静脉导管置入
在本例中，使用该装置放置动脉导管。他没有理由不将其用于中心静脉导管的放置，这将增加成功的机会并减少并发症。
8.3缺乏及时检测评估
手术进行 2 小时后，进行了一次 ABG，其值与第一次测量值仅略有不同。对于失血量的估计，血细胞比容减少，可以预测容量的不足。
8.4抗生素给药时间点
上面以讨论过。
8.5位置变化后的过容量管理
在手术过程中容量不足后，血压下降会危及生命，在随后的紧急情况下，给予了不受控制的各种液体量。由于舒张性心力衰竭，过多的液体给药导致心脏失代偿并伴有肺水肿。
8.6拔管
患者在转为仰卧位和随后的医疗干预后仍处于不稳定状态，由于她患有高血压并且心率为 120/min，因此拔管是不合适的。
8.7 ASA III患者进行麻醉期间离开手术室
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