联合腓肠肌腱膜转位修复MyersonⅢ型陈旧性跟腱断裂

摘　要

目的    探讨使用V-Y 成形术联合腓肠肌腱膜转位修复MyersonⅢ型陈旧性跟腱断裂的临床疗效。

方法    2008年2月—2019年7月采用V-Y成形术联合腓肠肌腱膜转位治疗25例MyersonⅢ型陈旧性跟腱断裂患者。男21例，女4例；年龄17～56岁，平均34.3岁。均为运动损伤造成跟腱断裂，跟腱断裂至手术时间为31～70 d，平均53.9 d。术中切除纤维瘢痕组织后跟腱缺损距离为7～12 cm，平均9.04 cm。手术前后通过跟腱断裂评分（ATRS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、踝关节背伸角度和提踵高度评价临床结果。

结果    术后25例供、受区创面均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访24个月。3例患者出现切口轻度感染，经抗感染治疗后愈合；1例出现跟腱外露，使用局部皮瓣转移修复后改善。术后3～12个月复查超声和MRI均未见跟腱延长、粘连或再断裂。术后24个月患者ATRS评分、AOFAS评分、踝关节背伸角度及提踵高度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；但患侧踝关节背伸角度及提踵高度仍差于健侧，差异亦有统计学意义（P<0.05）。 

结论    V-Y成形术联合腓肠肌腱膜转位修复陈旧性跟腱断裂可获得良好临床疗效，修复后跟腱功能明显改善；但手术创伤较大，术中切口暴露时间长，增加了感染风险，且足踝区外观欠佳。

正　文

跟腱是人体最大、最强的肌腱，也是临床上最常发生断裂的肌腱[1]。急性跟腱断裂常发生于球类等剧烈运动时，如误诊或采用非正规保守治疗，多发展为陈旧性跟腱断裂[2]。与急性跟腱断裂相比，非手术治疗可能是导致陈旧性跟腱断裂再断裂率增加和功能结果降低的重要原因[2-3]。因此，除非患者存在相关手术禁忌证，陈旧性跟腱断裂均应行手术治疗[4]。

陈旧性跟腱断裂的近端和远端间有大量纤维瘢痕组织填充[5-6]。相较于正常跟腱组织，这种瘢痕组织质硬且脆弱，无法实现良好跟腱功能，建议于术中切除；但切除后会造成严重跟腱缺损，端-端修复困难，尤其是MyersonⅢ型及以上跟腱缺损。已有研究通过V-Y成形术延长跟腱长度来缩短缺损距离，以完成端-端修复，并取得了良好效果[7-8]。但对于>5 cm的跟腱缺损，传统V-Y成形术难以满足修复需求，且修复后跟腱吻合处张力较大，易造成跟腱再断裂，因此需要进行肌腱转位修复以加强吻合处强度和韧性。现回顾分析2008 年2月—2019 年7月我们采用V-Y成形术联合腓肠肌腱膜转位治疗的25 例MyersonⅢ型陈旧性跟腱断裂患  者临床资料，探讨该方法的临床疗效。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男21例，女4例；年龄17～56岁，平均34.3岁。左侧13例，右侧12 例。均为运动损伤造成跟腱断裂，未能接受及时规范化治疗。跟腱断裂至手术时间为31～70 d，平均53.9 d。入院时患者均表现为患侧踝关节功能障碍，提踵困难，行走时  足跟不能离地。跟腱缺损评价均为MyersonⅢ型。 

1.2    手术方法

术前彻底清洗足部污垢，聚维酮碘溶液泡脚4 h，以减少术中感染风险。患者于持续硬膜外麻醉下取俯卧位，患肢放置气压止血带。于腓肠肌中1/3 处作长约15 cm的纵向S形皮肤切口，切口由小腿近端外侧逐渐向内侧远端弯曲，以降低腓肠神经损伤风险[9]。钝性分离皮下组织，暴露跟腱，分离增生纤维瘢痕组织与周围软组织的粘连，并切除纤维瘢痕组织；切除后跟腱缺损距离为7～12 cm，平均9.04 cm。然后于腓肠肌下缘与跟腱上缘连接处行倒V形切开，使用3 枚克氏针于缺损上缘跟腱处横形穿过，并牵拉跟腱10 min，使跟腱下移闭合缺损；Y形缝合腓肠肌下缘与跟腱连接处；然后继续牵拉跟腱，在足极度跖屈位使用PDS-Ⅱ可吸收缝合线端-端缝合跟腱缺损。为加强断裂跟腱的强度和韧性，切取腓肠肌腱膜翻转移植于跟腱吻合处。根据患者跟腱缺损大小和缺损闭合后跟腱紧张度评估切取腓肠肌腱膜的宽度和深度，一般切取宽度为1～2 cm，深度为肌腱厚度的1/3～1/2，避免切透对侧腱膜。将切取的腱膜转位修复跟腱缺损处，可根据腱膜长度将其穿入跟腱之中或翻折为双层，以加强修复跟腱强度。最后，缝合腓肠肌腱膜供区，生理盐水冲洗  创面；放松气压止血带，止血后闭合创面。

1.3    术后处理及疗效评价指标

根据本团队既往研究[10]，术后建议患者俯卧或侧卧于床上，膝关节屈曲60°，踝关节屈曲45°，不使用石膏或矫形器固定。术后第1天开始指导患者行踝关节和膝关节早期主动运动，第10 天开始增加运动强度，第3周后再次增加，第4周开始在全负重下站立和下蹲。另外，术后第3天开始，患侧肢体行脚尖踏步运动或踩体质量秤（3～9 kg），可减少患者对踝关节早期运动的恐惧，外科医生也可根据脚尖踏步的增加来确定开始负重练习行走的时间。

手术前后通过跟腱断裂评分（ATRS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、踝关节背伸角度和提  踵高度评价疗效。

1.4    统计学方法

采用SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料若符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后及健患侧间比较采用配对t检验；若不符合正态分布，数据以M（Q1，Q3）表示，手术前后及健患  侧间比较采用配对秩和检验；检验水准α=0.05。

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结　果

术后25例供受区创面均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访24 个月。3例患者出现切口轻度感染，经抗感染治疗后愈合；1例出现跟腱外露，使用局部皮瓣转移修复后改善。术后3～12个月复查超声和MRI均未见跟腱延长、粘连或再断裂。术后24个月患者ATRS评分、AOFAS评分、踝关节背伸角度及提踵高度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；但患侧踝关节背伸角度及提踵高度  仍差于健侧，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表1。

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典 型 病 例

患者　男，43 岁。打篮球致右足扭伤，未行正规治疗，8 周后以踝关节活动障碍为主诉入我院就诊。检查：患者右足跟腱轮廓不明显，可触及宽大、条状、质硬的跟腱；踝关节主动跖屈功能障碍，站立位不能提踵；MRI检查可见断裂跟腱被拉长并有瘢痕组织形成。诊断：右足陈旧性跟腱断裂。术中切除瘢痕组织长约11 cm，切除后评估跟腱缺损距离为7.5 cm。将足置于极度跖屈位，牵拉断裂跟腱仍难以满足缝合要求。行V-Y成形术缩短跟腱缺损距离并完成跟腱缝合，使用腓肠肌腱膜转位缝合增加跟腱缝合处强度。术后创面Ⅰ期愈合。术后患者规范化功能锻炼4周。术后24个月ATRS评分为95 分，AOFAS评分为96分。踝关节背伸角度为10°，比健侧小15°；提踵高度为  9.5 cm，比健侧小7 cm。见图1。

图 1     典型病例     a. 术前外观；b. 术前MRI检查；c. 纤维瘢痕组织和手术操作；d. 术后24个月患侧（上）及健侧（下）踝关节背伸角度；e. 术后24个月双侧（左）及患侧（右）提踵高度

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讨　论

陈旧性跟腱断裂在临床上具有较高发生率，且手术治疗后远期功能恢复不佳一直是临床一大难题[3]。大量研究报道了多种修复陈旧性跟腱断裂的方法，如自体肌腱转位修复、紧密缝合跟腱瘢痕组织修复，取得了较好临床结果[7-8，11-16]。然而，对于较长瘢痕组织切除后造成的跟腱缺损，采用上述方法修复较为困难，且远期疗效尚不明确。本研究使用V-Y成形术联合腓肠肌腱膜转位修复MyersonⅢ 型陈旧性跟腱断裂，取得了较好疗效。

V-Y成形术常用于修复缺损距离较长且难以端-端缝合的跟腱断裂，本研究中切除纤维瘢痕组织后最大跟腱缺损距离达12 cm。通过V-Y成形术虽然达到了跟腱缺损缝合目的，但缝合处张力较大，存在跟腱再断裂和踝关节背伸功能障碍的可能。因此，修复类似损伤时常联合使用肌腱转位，以加强修复后跟腱强度。Maffulli等[17- 18]报道了15 例行游离股薄肌肌腱转位修复和22 例行腓骨短肌肌腱转位修复的陈旧性跟腱断裂患者，均获得了良好临床结果。然而，上述方法增加了组织创伤和供区相关并发症。本研究使用腓肠肌腱膜转位移植加强跟腱强度，不仅能避免增加供区创伤，而且操作简单、手术成功率高。此外，为保证术后踝关节活动功能，患者术后均未行石膏或支具固定，并于术后第1天开始规范化功能锻炼。2 年随访期间无患者出现跟腱再断裂，且ATRS 和AOFAS评分均达90 分以上；踝关节背伸角度为（14.7±4.2）°，较术前平均增加4.7°，改善了踝关节活动范围；提踵高度为（8.2±3.7）cm，较术前平均增加了4.3 cm，提高了患者的提踵功能和弹跳能力。虽然统计结果显示患侧踝关节背伸角度和提踵高度与健侧相比仍存在差异，但患者日常生活和体育活动均得到了明显改善，且在活动中并未受到明显影响。

本组术后3 例患者出现软组织感染，考虑是手术切口大、创面暴露时间长所致；此外，术后踝关节处于极度跖屈位，进一步增加了皮肤压力和皱纹，易致细菌残留，增加感染风险[19]。1例患者术后出现跟腱外露，为修复后跟腱对皮肤切口造成较大压力和活动时鞋袜对皮肤磨损导致。因此，手术切口应设计为后侧S形，且避开跟腱修复后的高张力区域，以减少跟腱对切口的压力。此外，设计切口时还应考虑到患者穿鞋和活动问题，切口下缘应靠近足踝内侧，以保留足够空隙，避免鞋袜对切口的摩擦。

为改善患者术后跟腱功能、减少并发症的发生，术前和术中还需对患者进行全面评估。术前可通过触摸纤维瘢痕和正常跟腱的界限，标记瘢痕上下端，然后在踝关节极度跖屈位下观察两标记之间的距离进行初步评价；术中可采取类似方法在瘢痕切除后进一步评价。通常该距离<5 cm时，通过V-Y成形术联合腓肠肌腱膜转位多能获得较好缝合效果，出现明显功能障碍的概率较低。术中通过按压松弛腓肠肌以及长时间缓慢且持续牵拉跟腱，有助于增加跟腱延长长度，并可适当放宽该距离至6～7 cm。此外，对于跟腱较长且小腿肌肉松弛的患者，还需进行个体化评估后调整这一标准。还需注意的是，瘢痕切除后应确保跟腱止点上方有3～5 cm的健康跟腱组织，保证跟腱缝合后的稳定性；如止点上方保留的跟腱组织难以满足条件，可在腰穿针辅助下于跟骨处穿孔后缝合线加固。

为获得满意疗效，我们总结了以下经验：① 由于足踝部的皮肤褶皱常有大量细菌残留，因此术前应使用聚维酮碘溶液泡脚，以降低感染风险。② 设计切口时应避开张力较大区域，避免在跟腱表面行纵切口，增加跟腱外露风险。③ 术中仔细辨别纤维瘢痕组织并予以彻底切除，保证术后跟腱功能恢复。④ 术中牵拉延伸跟腱时，应保持跟腱受力均匀且持续，避免造成跟腱撕裂和肌肉牵拉损伤；腓肠肌腱膜翻转移植时，可将其穿入跟腱之中或翻折为双层加强修复跟腱强度。⑤ 术后无需石膏固定，应早期行功能锻炼及全负重，促进远期功能恢复。此外，还需仔细评估患者手术适应证：闭合型跟腱断裂；MyersonⅡ、Ⅲ型及以上陈旧性跟腱断裂；无跟腱感染和广泛组织坏死者；无高龄、糖尿病和下肢血管疾病者；对美观度无较高要求者。

综上述，V-Y成形术联合腓肠肌腱膜转位修复陈旧性跟腱断裂，术后踝关节功能恢复较好；但该手术创伤较大，外观欠佳，是其不足之处。